2022年医学专题—发热待查诊治思路.ppt

发热(f r)待查诊治思路,第一页，共一百二十四页。,发热对人类的威胁(wixi)由来已久,人类有三大敌人：发热(f r)、洪荒及战争，其中发热(f r)为三敌之首。威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies:fever,famine and war;of these by far the greatest,by far the most terrible is fever Sir William Osler，1896,第二页，共一百二十四页。,发热(f r)待查,最能考验医生的智慧和功底需要扎实的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业(jn y)的工作态度,第三页，共一百二十四页。,发热(f r)待查概念历史沿革,反复发热超过38.3度，持续(chx)3周以上，其中1周为住院检查，仍病因不明,反复发热超过(chogu)38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明,分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及AIDS患者）FUO概念,1961年，Petersdorf 和Beeson,Petersdorf更新,1991年，Durack 和Street,第四页，共一百二十四页。,特殊人群FUO概念(ginin),第五页，共一百二十四页。,FUO传统(chuntng)病因分类,第六页，共一百二十四页。,内容(nirng),循证角度看FUO病因(bngyn)FUO诊治思路,第七页，共一百二十四页。,FUO疾病谱变化(binhu),感染(gnrn),肿瘤(zhngli),结缔组织病,其他,诊断不明,Mourad O,Palda V,Detsky AS.A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin.Arch Intern Med.2003 Mar 10;163(5):545-51.,欧美数据50-90年代,第八页，共一百二十四页。,FUO疾病谱变化(binhu),感染肿瘤非感染性炎症性疾病 其他诊断(zhndun)不明,欧美(u mi)数据,第九页，共一百二十四页。,FUO疾病谱变化(binhu),(n=146)(n=110)(n=497)(n=997),国内历年(lnin)数据,第十页，共一百二十四页。,FUO疾病谱变化(binhu),北京协和医院历年(lnin)FUO病因,(n=130)(n=449)(n=997),SHI Xiao-chun,LIU Xiao-qing,ZHOU Bao-tong,etc;.Med J 2013;126(5),第十一页，共一百二十四页。,FUO疾病谱变化(binhu),(n=997)(n=1854)(n=816),国内几家知名(zhmng)医院FUO调查结果,1.9,8.57,第十二页，共一百二十四页。,总结(zngji),感染性疾病仍为主要病因国外20%-30%国内40%-60%肿瘤作为FUO病因逐年下降可能与先进影像设备使用(shyng)有关非感染性炎性发热略有升高趋势不明原因发热则比例逐渐升高（医疗水平越高，比例越高）,第十三页，共一百二十四页。,内容(nirng),循证角度看FUO病因(bngyn)FUO诊治思路,第十四页，共一百二十四页。,FUO诊断(zhndun)策略,以下为所有FUO病人所必需(bx)详细询问病史细致体格检查必要的实验室及辅助检查,进行(jnxng)最可能的病因归类,第十五页，共一百二十四页。,病史(bn sh)询问,反复追问着重以下几点热型发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）既往(j wn)用药史、异物植入史、导管介入史外伤手术史输血史动物接触史居住地、旅行史,第十六页，共一百二十四页。,发热(f r)的病史线索,第十七页，共一百二十四页。,观察(gunch)不明原因发热诊断的法宝,需要(xyo)耐心细致连续性发展的眼光不断的思考查阅文献,第十八页，共一百二十四页。,观察(gunch),热型 纸和笔-最经济(jngj)实惠的诊断手段,第十九页，共一百二十四页。,体温(twn)观测表举例,观察病情(bngqng)，评估疗效,第二十页，共一百二十四页。,观察(gunch),伴随症状和体征伴随症状往往起到定位诊断的作用强调每日全面反复体格检查一般情况皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门(gngmn)、脊柱四肢、神经系统,第二十一页，共一百二十四页。,观察(gunch),一些特殊体征往往能够给诊断带来转机(zhunj)特殊皮疹颞动脉迂曲鞍鼻、耳朵红肿皮下结节肝脾、淋巴结肿大心脏杂音、血管杂音相对缓脉,往往需要(xyo)活检,第二十二页，共一百二十四页。,基本(jbn)的实验室检查,三大常规生化检查（肝肾功电解质）甲状腺功能蛋白(dnbi)电泳铁蛋白免疫学检查血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养骨髓细胞学病毒学,第二十三页，共一百二十四页。,影像学,肺部CT腹部(f b)CT（必要时）彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活检,第二十四页，共一百二十四页。,如何(rh)进行病因归类,感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他(qt)疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因,第二十五页，共一百二十四页。,感染(gnrn)作为FUO病因,北京协和医院2004-2010年细菌感染 58%(336/479)结核64.5%（217/336）肺外 85.7%肺内 14.3%感染性心内膜炎 19.9%（67/336）布氏杆菌病 6.8%(23/336)其他 血源性感染、伤寒(shnghn)、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染病毒感染 24%(115/479)CMV、EB等真菌 2.5%(12/479),中日友好医院一般细菌感染 51.9%球菌：链球菌、金黄色萄萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、杆菌：流感嗜血杆菌、沙门(shmn)菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌 结核 14.1%68%肺外结核伤寒副伤寒 10.4%病毒感染 22.1%301医院结核 49.7%46%肺外结核,第二十六页，共一百二十四页。,感染(gnrn)作为FUO病因,牢记感染(gnrn)仍是第一位细菌是感染最常见原因结核在我国仍不少见尤其肺外结核,第二十七页，共一百二十四页。,3个步骤(bzhu)，2个线索,明确是否(sh fu)感染,病原体诊断(zhndun),感染部位诊断,细菌：常见细菌外 结核、布氏杆菌、伤寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史 影像学可提供证据,常见部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常见部位：关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿,中枢,淋巴结,胆道,心内膜炎,败血症,第二十八页，共一百二十四页。,病原学诊断(zhndun)的方法,病史+临床表现血常规痰培养、痰涂片、支气管肺泡(fipo)灌洗液血培养尿培养骨髓培养脑脊液培养分泌物培养脓液培养相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反应,重视(zhngsh)培养,第二十九页，共一百二十四页。,骨髓(su)培养,阳性率往往高于血培养布氏杆菌伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内即高达90%，血培养发病1周内达90%，3-4周后培养仅30%-40%标本量：至少(zhsho)1ml，需氧厌氧各1瓶特别注意无菌操作,第三十页，共一百二十四页。,伤寒(shnghn),热型：稽留热临床表现：发热、消化道症状、玫瑰(mi gui)疹、相对缓脉、表情淡模等血培养、骨髓培养阳性血常规WBC不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低血肥达氏反应阳性病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等首选奎诺酮类药物治疗,第三十一页，共一百二十四页。,布氏杆菌病,每年上报WHO病例50万人主要临床表现：菌血症、变态反应症状、长期周期性发热呈弛张热、波浪热流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区布氏杆菌凝集试验阳性血、骨髓(su)培养阳性利福平、多西环素治疗有效,第三十二页，共一百二十四页。,布氏杆菌的骨关节表现(bioxin),关节多见于年轻人，外周大关节肿痛细菌直接感染或反应性脊柱多见于中年人，腰椎累及较多最初病变位于椎体(zhu t)前缘上角或下角可形成椎间隙气体可见新骨形成，无死骨（不同于结核）可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）肌肉肌肉酸痛,第三十三页，共一百二十四页。,布氏杆菌性脊柱炎影像学特点(tdin),病变发展(fzhn)的2种方式,（1）局部(jb)侵蚀,（1）弥漫进展,第三十四页，共一百二十四页。,X表现-局部(jb)侵蚀,a.椎体(zhu t)前缘上角侵蚀b.椎体前缘上角硬化（）及骨赘（）,第三十五页，共一百二十四页。,X线表现-弥漫(mmn)进展,a.侵蚀(qnsh)弥漫进展早期b.弥漫进展结局,第三十六页，共一百二十四页。,MRI表现(bioxin),椎前间隙(jin x)脓肿,椎体(zhu t)角炎症,男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180（+）,第三十七页，共一百二十四页。,重视(zhngsh)结核肺外表现,骨关节白塞氏病样表现皮肤(p f)表现结节性红斑皮肤溃疡,第三十八页，共一百二十四页。,举例(j l),女性，17岁间断发热半年，双下肢结节性红斑1月无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎化验(huyn)：轻度贫血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP轻度升高皮肤科甲泼尼龙片24mg/d,1周减4mg8mg/d再次发热、结节性红斑出现,第三十九页，共一百二十四页。,第四十页，共一百二十四页。,肺穿刺(chunc)活检-肉芽肿性炎,第四十一页，共一百二十四页。,查找感染(gnrn)部位,体格检查不可放过身体任何(rnh)一个部位、任何(rnh)一个可疑体征特殊体征需引起重视皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周影像学检查,第四十二页，共一百二十四页。,髂窝脓肿(nngzhng)病例,女，46岁高热、寒战18天查体无异常化验(huyn)WBC25.34*109/L,N%92.44%ESR 97 mm/h,CRP 64.99mg/LANA谱阴性，ANCA谱阴性肺部CT正常抗生素无效,第四十三页，共一百二十四页。,血培养：阴性骨髓(su)培养：阴性骨髓细胞学：感染骨髓象铁蛋白1000ng/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适,第四十四页，共一百二十四页。,MRI右侧(yu c)右侧(yu c)中下腹大片状高信号,第四十五页，共一百二十四页。,最简单的技术解决了最关键(gunjin)的问题,超声提示(tsh)：右侧髂窝脓肿,第四十六页，共一百二十四页。,超声引导(yndo)下脓液引流,次日体温完全(wnqun)正常！,脓液培养提示(tsh)大肠埃希菌,第四十七页，共一百二十四页。,感染作为(zuwi)FUO病因,注意机体免疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者(hunzh)、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染,FUO诊断(zhndun)技巧（二）,第四十八页，共一百二十四页。,举例(j l)（一）,男，46岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情(bngqng)稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重,第四十九页，共一百二十四页。,肺CT提示(tsh)重症肺炎,第五十页，共一百二十四页。,呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查肺CT完全(wnqun)正常,第五十一页，共一百二十四页。,举例(j l)（二）,女，25岁SLE，服强的松头痛(tutng)、发热,第五十二页，共一百二十四页。,MRI及CT示多发(du f)脑脓肿,第五十三页，共一百二十四页。,病理(bngl)：脑脓肿致炎性肉芽肿,第五十四页，共一百