2022年医学专题—抗心律失常药2010-PPT文档.ppt

一、概述(i sh),心律失常(xn l sh chn)：是心动规律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。心律失常对循环的影响：心率变化：心动过速舒张期短冠脉供血；心动过缓心搏量外周重要脏器供血；心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量心脏收缩功能丧失：房颤心室舒张期充盈量心搏量；室颤功能上等于停搏。,第一页，共一百零五页。,第二页，共一百零五页。,第三页，共一百零五页。,1心肌细胞膜电位与离子(lz)转运,心律失常(xn l sh chn)的电生理学基础：,第四页，共一百零五页。,第五页，共一百零五页。,4相（静息期）：非自律细胞：心房肌、心室肌(工作肌):膜电位维持在内负外正极化状态(静息水平，-80-90mV，负值大)一旦受刺激重新引起去极和复极过程(guchng)。自律细胞：可自发性舒张期去极化，自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位。,第六页，共一百零五页。,自律性：快反应自律细胞：心房传导(chundo)组织，房室束，浦氏纤维除极是快速Na+内流所致，膜电位负值大(-80-90 mV)，其动作电位称快反应电位。慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致，膜电位负值小(-40-70 mV),其动作电位称慢反应电位。非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧，使膜电位-60 mV时，快反应细胞也表现出慢反应活动。,2心肌的基本电生理(shngl)特性：,第七页，共一百零五页。,快反应(fnyng)电位与慢反应(fnyng)电位,第八页，共一百零五页。,传导性：膜反应性：是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现(bioxin)的去极反应。膜反应曲线：0相上升最大速度(Vmax,纵坐标)和膜电位水平(负值，横坐标)的比值，二者关系呈S状曲线。膜电位愈大(静息电位水平负值愈大)与阈电位距离愈大，去极振幅愈大Vmax愈快传导速度愈快；反之膜电位愈小(静息电位水平负值愈小)与阈电位距离愈小，去极振幅愈小Vmax愈慢传导速度愈慢。,2心肌的基本电生理(shngl)特性：,第九页，共一百零五页。,膜反应(fnyng)曲线,第十页，共一百零五页。,不应期(与兴奋性)绝对不应期(absolute refrectory period,ARP)：在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何刺激(cj)都不引起反应。有效不应期(effective refractory period,ERP)：膜电位复极至-60-50mV时，强刺激可使膜局部去极化，能传播为全面去极化的动作电位。心电图：QRS波群终末至T波顶峰。(包括ARP)相对不应期(RRP)：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。心电图：T波顶峰至T波终末处,2心肌的基本电生理(shngl)特性：,第十一页，共一百零五页。,不应期与动作电位时间(shjin),第十二页，共一百零五页。,冲动形成障碍：冲动传导障碍：并行(bngxng)心律：冲动形成合并传导障碍。,3心律失常(xn l sh chn)发生的机制：,第十三页，共一百零五页。,冲动(chngdng)形成障碍（起源异常）,自律性增高或异常：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦性心动过速；窦房结功能或潜在起搏点自律性异位起搏点冲动的形成早搏，二联律反复出现：心动过速；非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧(qu yn)静息电位-60 mV时，亦能出现自律性异常。,第十四页，共一百零五页。,4相自发性除极速率加快；最大舒张(shzhng)电位变小阈电位下移,决定(judng)自律性的因素：,第十五页，共一百零五页。,第十六页，共一百零五页。,第十七页，共一百零五页。,第十八页，共一百零五页。,复极的不一致性(不同步性)：后除极(afterdepo-larization)与触发(chf)活动(triggered acticity):早后除极(ealy afterdepolarization)迟后除极(delayed afterdepolarization),冲动形成(xngchng)障碍（起源异常）,第十九页，共一百零五页。,早后除极(ealy afterdepolarization)特点：是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相；主要由Ca2+内流增多所引起；最大舒张电位水平较高(负值较小)，除极频率(pnl)快，振幅小。,早后除极与触发(chf)活动,Back,第二十页，共一百零五页。,迟后除极与触发(chf)活动,迟后除极(delayed afterdepolarization)特点：发生在完全复极之后的4相中(舒张(shzhng)早期)；是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起；最大舒张电位水平较低(负值大)，除极振幅较大。,Back,第二十一页，共一百零五页。,单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减(djin)所致。折返激动(reentry)：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。（1个冲动可反复多次激活心肌），引起心律失常。,冲动(chngdng)传导障碍：,第二十二页，共一百零五页。,正常冲动(chngdng)传导,单向阻滞(z zh)和折返,浦氏纤维末梢正常(zhngchng)冲动传导、单向阻滞和折返形成,第二十三页，共一百零五页。,产生折返条件：解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋(xngfn)心肌的不应期之外 相邻细胞ERP不均一,第二十四页，共一百零五页。,环形(hun xn)通路,包括：解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路 房室结附近有异常的侧支返回心房 心室(xnsh)壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路 功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一,第二十五页，共一百零五页。,（针对起源异常）：降低自律性：促3相K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性抑制快反应细胞4相Na+内流4相去极斜率自律性抑制慢反应细胞4相Ca2+内流4相去极斜率自律性减少后除极与触发(chf)活动：早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流钙拮抗药+钠通道阻滞药,抗心律失常药的基本电生理学作用(zuyng)机制：,第二十六页，共一百零五页。,（针对传导异常）：改变传导速度：膜反应性改善传导取消单向传导阻滞折返；大仑丁：促K+外流最大舒张电位与阈电位距离传导；膜反应性传导单向传导阻滞变为双向折返；奎尼丁：抑制Na+内流Vmax传导延长或相对延长有效不应期（使ERP/APD比值）ERPAPD（绝对延长）奎尼丁：抑制Na+通道恢复(huf)重新开放的时间延长冲动将有更多机会落入ERP中消除折返；ERPAPD（相对延长）利多卡因：促进K+外流抑制Na+内流APD缩短，相对延长ERP,第二十七页，共一百零五页。,总结(zngji),一、降低自律性 增加(zngji)最大舒张电位 减慢4相自动除极速率 上移阈电位（阻Na+通道）,第二十八页，共一百零五页。,二、减少(jinsho)后除极和触发活动 减少早后除极（抑制Ca2+内流）加速复极（缩短APD）上移阈电位水平 增加最大舒张电位 减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）,第二十九页，共一百零五页。,三、改变膜反应性（传导）增加膜反应性：加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动(jdng)降低膜反应性：单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动,第三十页，共一百零五页。,四、延长不应期，终止折返 延长ERP，绝对延长ERP 缩短APD ERP，相对(xingdu)延长ERP 邻近细胞ERP趋向均一,第三十一页，共一百零五页。,药物抗心律失常四种(s zhn)机制,自律性 或传导(chundo)延长ERP或使相邻细胞ERP均一 减少后除极和触发活动,第三十二页，共一百零五页。,抗心律失常药分类(fn li)(重点),第三十三页，共一百零五页。,奎尼丁(quinidine,A,广谱抗心律失常(xn l sh chn)药）,【来源】源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学(gungxu)异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强510倍，故用于抗心律失常。,第三十四页，共一百零五页。,奎尼丁,【体内过程】特点：口服吸收良好(lingho)，安全范围小，肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄。,第三十五页，共一百零五页。,【药理作用】膜稳定作用(抑制Na+内流，抑制K+外流、减少(jinsho)Ca2+内流)；抗胆碱作用：阻断M-受体；阻断受体，扩血管低血压。,奎尼丁,第三十六页，共一百零五页。,降低自律性：适度(shd)延长APD和ERP：减慢传导：心电图：,治疗量：心房肌、心室肌、浦氏纤维(xinwi)自律性 对正常窦房结：自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性中毒量：增加4相去极斜率自律性,（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制Na+内流膜去极化能力，ERP；抑制K+外流 膜的复极化延缓APD但抑制Na+内流抑制K+外流故ERP APDERP/APD比值(绝对延长)抗胆碱对抗迷走神经缩短(sudun)心房不应期作用心房不应期；,（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制钠通道Na+内流APAVmax传导单向阻滞变双向阻滞折返；抗胆碱房室结传导治疗房扑心室率(预先给钙拮抗剂或-R阻滞剂或地高辛),QRS波加宽，Q-T间期延长。,奎尼丁,第三十七页，共一百零五页。,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值(bzh)的影响,第三十八页，共一百零五页。,奎尼丁,【临床应用】广谱抗心律失常药：临床主要用于慢性心房纤颤，心房扑动，使其转为窦性心率。注意：与地高辛合用(减慢心室率)时减量；预激综合征：抑制(yzh)房室旁路的传导。,第三十九页，共一百零五页。,房室(fn sh)结,预激综合征,第四十页，共一百零五页。,奎尼丁,【不良反应】各种心律失常：中毒量降低窦房结、房室结及浦氏纤维的传导房室及室内传导阻滞，度房室传导阻滞禁用。严重中毒浦氏纤维自律性室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”意识丧失，惊厥，四肢抽搐，呼吸停止；抢救措施：ivNaHCO3pH促K+内流 毒性；乳酸钠血Na+改善传导。低血压：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。栓塞：心房附壁栓子脱落。金鸡纳反应：耳鸣，听力减退，复视，神志不清，谵妄等。其它：消化道症状，长期(chngq)可致血小板减少、出血症状。,第四十一页，共一百零五页。,普鲁卡因(p l k yn)胺(广谱抗心律失常药),局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具局麻作用。【体内过程】特点（与普鲁卡因比较）：口服(kuf)易吸收；肝代谢物仍具药理活性；中枢副作用较弱。,第四十二页，共一百零五页。,普鲁卡因(p l k yn)胺,【药理作用】特点（与奎尼丁比较）：膜稳定(wndng)作用较奎尼丁相似而较弱；仅有微弱的抗胆碱作用；不阻断受体。,第四十三页，共一百零五页。,普鲁卡因(p l k yn)胺,自律性：治疗量：浦氏纤维自律性；中毒量：心室肌自律性。传导性：延长心房特殊传导系统(xtng)及浦氏纤维的APD&ERP；减慢房室结、浦氏纤维和心房肌的传导性，可使单向传导阻滞变为双向而消除折返。,第四十四页，共一百零五页。,普鲁卡因(p l k yn)胺,【临床应用】对房扑和慢性房颤:疗效不如奎尼丁；对室性心动过速:疗效优于奎尼丁；急性心肌梗塞(xn j n s)者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。,第四十五页，共一百零五页。,普鲁卡因(p l k yn)胺,【不良反应】较奎尼丁少且轻：静注给药，可致低血压(口服较少发生(fshng)；中毒量各种心律失常，但发生奎尼丁晕厥极少见；中枢神经系统：精神抑郁(长期口服时)，幻觉(iv)；过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。连用数月-1年：可见“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,第四十六页，共一百零五页。,利多卡因(lidocaine,B,主治(zh