bq-北大医院.pptx

危重病情判断与急诊病症学,北京大学人民医院急诊科楼滨城,北京大学医学部全国骨干班课程,第一页，共一百六十页。,公开邮箱,lbchgkyx126 密码：20220808本讲幻灯及文字资料均可下载,第二页，共一百六十页。,本讲来历,一、临床体会与教训急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况 美国?急诊医学临床模式?急诊专著 Emergency Medicine TeamEMT)and Early warning score(EWS)三、不断充实,第三页，共一百六十页。,本讲内容,一、病情判断的概念与方法二、国外病情判断现状三、四条线：即死与非即死 致命与非致命七大生命指征 器质性与功能性 传染与非传染,第四页，共一百六十页。,四、急诊病症学：呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、晕厥、抽搐、紫癜附：代灭鼠药中毒,第五页，共一百六十页。,第一篇病情判断的概念与方法,第六页，共一百六十页。,【概念】,一、根本技能、首要临床工作二、未预料死亡属医疗不良事件三、超早期心肺复苏,第七页，共一百六十页。,一、根本技能、首要临床工作,在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 根本技能、首要的临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,第八页，共一百六十页。,充分认识早告知的重要性,本讲的初衷早告知充分认识亲人死亡，对家属的精神打击精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂精神打击可扩大司法事件，到处告状,第九页，共一百六十页。,最重要的病情判断死亡,其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出正确决策、果断的急救措施正确的告知。使家属对死亡有心理准备,第十页，共一百六十页。,死亡的四种形式,第十一页，共一百六十页。,二、未预料死亡,在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件属医疗不良事件在未预料死亡病例的诊治中，往往存在对危重征象认识缺乏对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。“有过失与“无过失的不良事件,第十二页，共一百六十页。,实例,男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。持续疼痛；2次叫大夫未看；“没有事回住处24小时后死亡尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。“真没有想到，这个病人会死亡？,第十三页，共一百六十页。,三、超早期心肺复苏,心肺复苏心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早识别骤停前危重征象，及早救治在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标,第十四页，共一百六十页。,方法,生命指征及计分法临床征象病症与体征,第十五页，共一百六十页。,危重程度分级表1上,第十六页，共一百六十页。,各种征象的危重程度表1下,危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑危、重症：意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失 这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实际工作中不断体会。课文中只列举几个病症，而今天只能讲1-2个病症，但这是概括性内容，十分重要,第十七页，共一百六十页。,危、重、轻症发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血重症黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻,第十八页，共一百六十页。,第二篇国外现状与方法,第十九页，共一百六十页。,2000-05高级心肺复苏五大进展,院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖,第二十页，共一百六十页。,院内急救小组,Emergency Medicine Team,EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症临床征象生命计分,第二十一页，共一百六十页。,院内急救小组,一医一护 24小时待命,制度全员培训；识别危重病征教育,第二十二页，共一百六十页。,呼叫急救小组标准(原文,气道呼吸窘迫；气道阻塞呼吸30次/分；130,第二十三页，共一百六十页。,其他：要重视病人；持续疼痛 治疗无效；不能及时抢救,神经意识下降；烦躁或谵妄;抽搐反复或持续；,第二十四页，共一百六十页。,早期预警计分,Early Warning Score,EWS澳大利亚，英国,第二十五页，共一百六十页。,悉尼2000研究,利用早期联合危重征象预测院内死亡SOCCER研究危重征象与急救Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death-the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses)2000年12月 5 所医院 3160例,第二十六页，共一百六十页。,本文“前言,对制定院内临床急救系统clinical emergency response system,CERS的最佳答案模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化 提供识别与处理方法。,第二十七页，共一百六十页。,把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时 应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。,第二十八页，共一百六十页。,最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组EMT标准与早期预警计分early warning score,EWS及英国首次报告的修订早期预警计分MEWS。最近，通过SOCCER数据库分析确认EMT呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。,第二十九页，共一百六十页。,SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是为建立严重不良反响的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时EMT或MEWS可能是呼叫院内急救系统最常用的方案之一。,第三十页，共一百六十页。,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,第三十一页，共一百六十页。,EWS：血压、脉搏、呼吸高值,第三十二页，共一百六十页。,EWS：体温、低值,第三十三页，共一百六十页。,EWS：体温高值,第三十四页，共一百六十页。,早期与晚期指标,第三十五页，共一百六十页。,早期与晚期指标,第三十六页，共一百六十页。,早期与晚期指标,第三十七页，共一百六十页。,第三篇临床工作四条线,第三十八页，共一百六十页。,第三篇 四条线,立即/非立即先救命后治病致命/非致命早告知器质/功能 积极找病因传染/非传染早发现、早报告、早隔离,第三十九页，共一百六十页。,一、即死的指征,第四十页，共一百六十页。,二、致命性指征,第四十一页，共一百六十页。,三、器质性与功能性,癔病与昏迷头痛感冒与非感冒上腹痛白色痰瘀斑,第四十二页，共一百六十页。,昏迷与癔病,昏迷掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称；癔病有拮抗性，患者可紧闭双眼。,第四十三页，共一百六十页。,头痛,功能性头痛病程较长如数年或更长，头痛性质类似；器质性头痛病程短，新发生，咳嗽、打喷嚏，晚上痛醒。,第四十四页，共一百六十页。,非感冒,1.寒战2.体温403.病程 3 天4.有根底病者应慎重,第四十五页，共一百六十页。,上腹痛,上腹痛不要冒然诊断胃病。老年人应排除心肌梗死年轻人应排除阑尾炎,第四十六页，共一百六十页。,咳白痰,白色痰慢性支气管炎白色泡沫痰急性左心衰竭,第四十七页，共一百六十页。,瘀斑,不要误诊过敏反响或药疹见下,第四十八页，共一百六十页。,氧饱和度监测,第四十九页，共一百六十页。,极低氧饱和度 70%濒死,PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%,第五十页，共一百六十页。,第五十一页，共一百六十页。,氧饱和度临床意义,下降缺氧下降要死、就死 无文献记载,第五十二页，共一百六十页。,三例病人启示,第五十三页，共一百六十页。,女 55 450ml 半小时 昏迷 口吐白沫 P R BP SatO2即时 80 35 137/68 71%洗胃5分 63 39%室律 肾阿 134 0 192/109 插管 呼机3分钟后 99%20分 长托3mg 氯磷2克 抢救成功,第五十四页，共一百六十页。,例2 昏迷 口吐白沫时间 0 130 21 139/82 45%长1氯2 洗胃12 45 0 201/115 45%插管27 0 0 0/0 除颤 可拉 肾 阿37 0 0 0 肾52 0 0 0 肾,第五十五页，共一百六十页。,例3无名氏 男 22 由洗浴中心送来 昏迷 口吐白沫 大汗 针尖瞳孔即时 SatO2 60%纳络 长托 氟美 速尿 ChE 60%0 60%30分 97 35 201/75 58%硝甘 纳络 70分 96 8 159/8690分 98 6 152/77 30%插管 后按有机磷中毒抢救 意识未恢复 中枢高热 死亡,第五十六页，共一百六十页。,其他实例,持续下降 1030172372%1725心脏骤停140 40 76%,第五十七页，共一百六十页。,第四篇 急诊病症学概念,第五十八页，共一百六十页。,病症学,高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力学习，努力实践；,第五十九页，共一百六十页。,急诊病症学,一般病症学：定义、机制、病因。急诊：抢救诊断一般处理急诊病症学 致命性问题诊治 一般问题诊治,第六十页，共一百六十页。,来源与依据,美国Rosens急诊医学 6版 2006年美国急诊医师学会，急诊医学，6版，2004Keith SC,现代诊断与治疗：急诊医学6版 2007Harrisons 内科原理 16版,第六十一页，共一百六十页。,呼吸困难呼吸是第一生命指征因为肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反响最明显，为重病情首先反响在呼吸上,第六十二页，共一百六十页。,一、呼吸频率可初步判断病情,第六十三页，共一百六十页。,二、危重指征,第六十四页，共一百六十页。,三、最危急窒息、张力气胸等,第六十五页，共一百六十页。,喉梗阻三大体征,吸气期呼吸困难 喉喘鸣 四凹征,第六十六页，共一百六十页。,第六十七页，共一百六十页。,度,极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀，进而躁动及四凹征减弱，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁，终因窒息、昏迷及心力。缺氧、生命征心律、脉搏、血压、意识,第六十八页，共一百六十页。,四、最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。,第六十九页，共一百六十页。,气胸误诊呼衰1例,男 72 晨送孙上学中午突然气憋，进行加重；呼衰；持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡,第七十页，共一百六十页。,气胸,气胸是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。,第七十一页，共一百六十页。,气胸病侧呼吸音,气体隔离,通气量下降,通气量增加,第七十二页，共一百六十页。,五、最复杂ARDS,ARDS:肺炎合并呼吸困难96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；,第七十三页，共一百六十页。,老年人 肺部感染，数呼吸 25-30,心率，体温，白细胞糖尿病肺部感染低氧血症；2003年春天，肺炎呼吸困难SARS,第七十四页，共一百六十页。,重症肺炎标准,意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。,第七十五页，共一百六十页。,ARDS：腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死,第七十六页，共一百六十页。,六、最隐蔽肺堵塞等,肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病,第七十七页，共一百六十页。,二心包疾病,心包