71内科-腹股沟疝（八年制）(1).ppt

腹 外 疝 External Abdominal Hernia,中南大学湘雅二医院普外科范丹凤,第一节 概论General Instruction,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（hernia）。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。,腹外疝,疝的外科治疗史基本反映了普外科的发展历史以腹股沟疝为主，其它有切口疝、脐疝、白线疝等腹外疝的治疗以腹股沟疝治疗为代表,学术团体,欧洲疝学会(1979)、美国疝学会(1997)、亚太地区疝学会(2005成立)、中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组(1999年成立)等1997，由欧洲疝学会、美国疝学会主办的The World Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery正式出版，简称Hernia,1、腹壁强度降低（Decreasing intensity of abdominal wall）某些组织穿过腹壁盆壁的部位：腹股沟管（Inguinal Canal）、股管（Femoral Canal）、脐环（Umbilical ring）腹白线（Linea alba Hernia）切口（Incisional hernia）老年（Aging）、久病、肥胖所致肌萎缩,病因（Etiology）,腱膜中胶原代谢紊乱，羟脯氨酸含量减少。吸烟的病人血浆中促弹性组织离解活性显著增高，因而影响腹壁强度。2、腹内压增高（Hypertension in the abdomen）慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹 水（Ascitis)、妊娠、举重、婴儿啼哭等,病因（Etiology）,病理解剖（Pathoanatomy）,疝囊（Sac）：腹膜壁层的憩室样突出部，疝门。疝内容物（Contents）：小肠、大网膜、盲肠、乙状结肠。疝外被盖（External covering of hernia）,临床类型(Clinic types),一、易复性疝(Reducible hernia)：容易回纳二、难复性疝(Irreducible hernia)：不能或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。、疝内容物反复突出，致疝囊颈受磨擦而损伤，产生粘连，疝内容物多为大网膜。、有些病程长，腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用。、有少数病程较长的疝，形成滑动疝（Sliding hernia）,临床类型(Clinic types),三、嵌顿疝（Incarerated hernia）：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住。如内容物为肠管、肠壁及其系膜在疝门处受压，先使静脉回流受阻，肠壁淤血和水肿，颜色由淡红转为深红，囊内可有淡黄色渗液。此时肠系膜内动脉博动尚能扪及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。,临床类型(Clinic types),绞窄性疝（Strangulated hernia）：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重，可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。四、特殊类型疝（Special types）1、Richter疝又称为肠管壁疝 有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，在临床上容易被忽略而误诊，应特别警惕！,临床类型(Clinic types),2、Littre疝 如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是美克尔Meckel憩室），则称里脱氏疝。3、滑动疝（Sliding hernia）也属难复性疝，少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量，将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松驰，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分被切开，应特别注意。,临床类型(Clinic types),4、“W”逆行嵌顿疝（“W”retro-incarerated hernia）有些嵌顿肠管可包括几个肠袢或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，即为逆行性嵌顿。当肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，有时甚至疝囊内肠袢尚存活，而腹腔内肠袢已坏死。在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以策安全。,第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia）,1、皮肤(Skin)、皮下组织(Fat)和浅筋膜（Panniculus）2、腹外斜肌（腱膜）External oblique muscle(Aponeurosis)腹股沟韧带 Inguinal ligament腔隙韧带 Lacunal ligament,腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal）（一）腹股沟区的范围（二）腹股沟区的组织结构,第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia）,耻骨梳韧带 Cooperis ligament髂腹下神经、髂腹股沟神经 Lioinguinal nerve 3、腹内斜肌和腹横肌（Internal oblique transverses muscle Inguinal canal）联合腱（Conjoinal tendon）4、腹横筋膜（transversus abdominis）深环（内环）腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚，形成髂耻束。,腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal）,第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia）,5、腹膜外脂肪（preperitoneal fat）壁层腹膜（peritoneum）海氏三角（Hesselbachs triangle），腹股沟管。发病机制（Machinery of Etiology）1、先天性解剖异常2、后天性腹壁薄弱或缺损3、腹内压增高,腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal）,腹股沟疝的分类Classify of Inguinal Hernia,一、斜疝(Indirect inguinal hernia)疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）Internal abdominal ring突出、向内、向下、向前，经过腹股沟管，穿出浅环（皮下环）External inguinal ring，并可进入阴囊(Scrotum)。二、直疝(Direct inguinal hernia)疝囊经过腹壁下动脉(Inferior epigastria Vessel)内侧的直疝三角(Direct hernial triangle)直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,临床表现和诊断Clinic finding and Diagnsis,一、临床表现：1、腹股沟区或阴囊内可复性包块2、局部坠胀不适3、嵌顿或绞窄时出现相应的症状和体征二、诊断：1、询问病史2、体格检查,临床表现和诊断Clinic finding and Diagnsis,斜疝和直疝的鉴别,鉴别诊断 Differential diagnosis,隐睾（ectopic testis）精索鞘膜积液（hydrocele of the spermatic cord）睾丸鞘膜积液（hydrocele of the testis）急性肠梗阻（acute obstruction of the bowel）,治疗（Treatment）,一、非手术治疗二、手术 治疗（Surgical treatment）（一）传统修补术（Traditional repair Ferguson法）1、加强腹股沟管前壁：Fergason法2、加强腹股沟管后壁：Bassini法 提起精囊，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。Hasted法 与上法同，再把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。,治疗（Treatment）,Mcvay法 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝合至耻骨梳韧带。Shouldice法 把腹横筋膜切开，重叠缝合后再行Bassini法，又称为加拿大法。（二）无张力疝修补术（成形术）（Tension free hernio plasty）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手术处理中应注意四点。,腹股沟疝治疗的现状,张力性修补(Bassini)强调三层结构-过时吗？低张性修补Shouldice无张性修补(tension-free)各种方法如何选择？腹腔镜下修补-是未来的趋势？疗效、卫生经济学是评价的主要指标复发与手术技能及对疾病的认识水平相关,疝手术的进路,前进路修补-需要解剖腹股沟管优点：操作直接、视野清晰，可在局麻进行手术，适用于大多数病人的手术。不足：解剖复杂，易损伤神经，不能同一切口完成二侧修补，对于复发性疝的操作比较困难。,介绍一种后进路手术,后进路修补,腹腔下修补、开放式后路修补-不解剖腹股沟管腹腔镜下修补-目前的热点：优点：创伤小、能同时完成完成二侧修补不足：设备、技术要求较高，一般要求全麻，医疗费用稍高，在基层地区难于普及。,开放式后路修补,1886 年Annandale 提出了采用横切口，在腹直肌后腹膜前进行腹股沟疝手术，但只是结扎疝囊。1920年Cheatle全面系统地描述了后进路腹膜前疝修补术，次年报告用Pfatnnensiel切口进行双侧疝的修补,并认为这一入路可较好地处理绞窄性疝、滑疝等。1959 年Nyhus完善后进路手术，强调重建内环和利用髂耻束和腹横筋膜进行修补,国内陈双教授报告了后进路手术后(108 例)-外科理论与实践 2005，10(2)：136-138方法：取耻骨结节上5cm横行切口，分离、暴露 Bogros间隙，缺损3.5cm,用单层聚丙烯补片修补。,问题的提出与解决,临床上有一些病例，如多次复发疝，由于局部组织结构遭到破坏、层次不清，前路再手术难度较大；再如双侧疝患者，需要二个切口完成手术；-后路手术可能更为简便、有效。我们采用了下腹正中入路进行后路修，经临床实际应用，效果良好。,手术适应证与禁忌证,适应证：双侧腹股沟疝；复发性疝；有腹部手术史如前列腺切除术后患者；中下腹部手术时同时进行修补者。禁忌证：滑疝、难复性疝、嵌顿疝、绞窄疝、特别肥胖者选择此入路时应慎重，主要是操作难度较大或需加大切口增加创伤。,手术方法,硬膜外麻醉，留置导尿 取下腹部正中直切口或横切口，长约7cm，切开下腹正中腹白线进入腹膜外间隙 游离Bogros间隙，范围同腹腔镜全腹膜外补片植入术(TEP)相似 小的斜疝和直疝，直接分离出来；较大的斜疝疝囊，在内环处横断疝囊，近侧缝扎，远侧任其回缩,直疝患者将囊状的腹横筋膜被盖折迭缝合，消除腔隙，以防术后积液和网片放置后由于腹压将网片外推移位内环较大的斜疝，在精索内侧对合缝内环边缘1-3针，缩小内环,取611cm Prolene 网片，剪去4角呈椭圆形网片(如双侧修补则可用1515cm规格对裁后再修剪成611cm的椭圆形网片)将网片完整覆盖耻骨肌孔，内后方缝合1针将网片固定于耻骨梳韧带上，内侧缝1针将其固定于耻骨结节上，铺平网片,内侧固定点,耻骨肌孔,第三节 股 疝Fomoral hernia,疝囊通过股环，经股管向卵园窝突出的疝占股外疝3%5%，多见于40岁以上妇女，易嵌顿、绞窄。治疗：Mcvay法或补片。切口疝、脐疝、白线疝（自学）。,聚丙烯平片,Gilbert应用的三位一体修补片,Rutkow的疝环填充式修补材料,为腹腔镜下手术设计的补片,聚四氟乙烯补片,腹股沟管后壁情况,疝后壁无明显缺损,疝后壁有明显缺损,五、修补方法,Lichtenstein法（平片法）Gilbert法（三位一体修补术）Rutkow法（疝环填充式修补术）腹腔镜腹股沟疝修补术,平片法修补,注意事项,单纯平片修补时疝囊要求高位结扎。腹横筋膜存在的缺损应予缝合。,放置Plug,直疝,斜疝疝环扩大但腹横筋膜完整,网塞充填后复发，不取出网塞,疝嵌顿