ICU多重耐药菌病例分享.ppt

欢送光临 Welcome,第一页，共五十九页。,ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会,the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU,病例报告Case Report,第二页，共五十九页。,患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天。现病史：患者于2022.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。,病例资料,第三页，共五十九页。,既往史：8年前有外伤性左下肢足部骨折史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况6.29-7.1：头孢地嗪钠2.0g静滴q12h6.29-7.1预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。,第四页，共五十九页。,入科诊断,一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症：1.失血性贫血,第五页，共五十九页。,7月1日入院时情况：,生命体征：T 38.5，未使用血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21次/分；体查：气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。,第六页，共五十九页。,7月2日,双肺下叶局部膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？,第七页，共五十九页。,实验室检查：血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L；肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 40.3mmol/L，DB 30.0mmol/L；氧和指数：210；肾功能：正常。淀粉酶：正常,第八页，共五十九页。,转入后处理：继续呼吸机辅助通气；继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。,第九页，共五十九页。,7月5日,第十页，共五十九页。,7月1日-5日感染指标,抗生素需要调整吗？,第十一页，共五十九页。,面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？,第十二页，共五十九页。,VAP定义,HAP：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med,June 2022,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,第十三页，共五十九页。,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,第十四页，共五十九页。,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,第十五页，共五十九页。,2022中国VAP指南：病情改善通常需要48 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反响(II),第十六页，共五十九页。,VAP：治疗后评估,ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,第十七页，共五十九页。,7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出：外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳；屡次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水,第十八页，共五十九页。,7月2日,7月9日,第十九页，共五十九页。,复杂性腹腔感染？B超定位下腹水培养,第二十页，共五十九页。,复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)：感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。属继发性腹腔感染范畴。并非单纯手术就能解决问题。对抗感染药物治疗有着更高的要求。,第二十一页，共五十九页。,2022年1月?临床感染病杂志?美国复杂腹腔感染诊治指南更新,第二十二页，共五十九页。,指南经验治疗用药建议：,经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。,第二十三页，共五十九页。,注射用亚胺培南西司他丁钠泰能1.0g静滴q6h,7月5日抗生素调整：,第二十四页，共五十九页。,7月6日,第二十五页，共五十九页。,7月1日-10日感染指标,感染指标无明显好转,第二十六页，共五十九页。,7月9日,第二十七页，共五十九页。,7月9日,第二十八页，共五十九页。,7月10日,第二十九页，共五十九页。,万古霉素、利奈唑胺比照,Wakefield DS,Pfaller M,Massanari RM,Hammons GT.Variation in methicillin-resistant Staphylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital characteristics.Infect Control.1987;8(4):151-7Yen-Hung Lin,Vin-Cent Wu High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency.International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351,第三十页，共五十九页。,组织穿透力比较,Bernstein WB,et al.Mechanisms for linezolid-induced anemia and thrombocytopenia.Ann Pharmacother.2003;37(4):517-20.,第三十一页，共五十九页。,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌2022年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置,7.10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管,第三十二页，共五十九页。,耐药状况,头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,第三十三页，共五十九页。,2022年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率%,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,第三十四页，共五十九页。,第三十五页，共五十九页。,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2022年?中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识?草案,第三十六页，共五十九页。,注射用亚胺培南西司他丁钠泰能1.0g静滴q6h7月9日+利奈唑胺注射液斯沃0.6g静滴q12h7月10日+哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h7月10日+米诺环素0.1g鼻饲q12h首剂0.2g,7月9日、7月10日抗生素调整：,第三十七页，共五十九页。,肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总管置入T管引流，留置空肠营养管。双氧水，甲硝唑生理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。,7月10日外科手术干预：,第三十八页，共五十九页。,7月10日-16日感染指标,耐药？合并真菌感染？,第三十九页，共五十九页。,7月15日,第四十页，共五十九页。,选用哪种抗真菌药物？,7月17日,第四十一页，共五十九页。,对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物是适宜的。,第四十二页，共五十九页。,第四十三页，共五十九页。,第四十四页，共五十九页。,1.Hebert MF,Smith HE,Marbury TC.Pharmacokinetics of micafungin in healthy volunteers,volunteers with moderate liver disease,and volunteers with renal dysfunction.J Clin Pharmacol 2005;45:1145-522 Nguyen TH,Hoppe-Tichy T,Geiss HK et al.Factors influencing caspofungin plasma concentrations in patients of a surgical intensive care unit.J Antimicrob Chemother 2007;60:1006.,卡泊芬净在轻-中度肝功能不全患者中有良好的平安性。,第四十五页，共五十九页。,注射用亚胺培南西司他丁钠泰能1.0g静滴q6h利奈唑胺注射液斯沃0.6g静滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h米诺环素0.1g鼻饲q12h首剂0.2g+注射用醋酸卡泊芬净科赛斯50mg静滴qd首剂70mg,7月16日抗生素方案：,第四十六页，共五十九页。,利奈唑胺0.6g静滴q12h,亚胺培南/西司他丁钠1.0g静滴 q6h,卡泊芬净 70mg 静滴 首剂，50mg 静滴 维持,头孢地嗪 2.0g 静滴q12h,抗感染的过程,哌拉西林舒巴坦钠3.0g静滴 q8h,米诺环素0.1g鼻饲q12h首剂0.2g,第四十七页，共五十九页。,感染指标,泰能,斯沃,哌拉西林舒巴坦米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,第四十八页，共五十九页。,感染指标,斯沃,泰能,哌拉西林舒巴坦米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,第四十九页，共五十九页。,器官功能,第五十页，共五十九页。,7月2日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,第五十一页，共五十九页。,7月9日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,第五十二页，共五十九页。,7月9日,7月20日,肝脏挫伤好转腹腔感染较前明显吸收,第五十三页，共五十九页。,ICU内转归,循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机；感染指标继续改善；肝肾功能稳定；肠道功能逐渐恢复；,7月20日,第五十四页，共五十九页。,ICU与肝胆外科的抗生素使用,8月7日,注射用亚胺培南西司他丁钠