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ICU医院感染控制与监测 ICU:王杰妮 2022年1月12日17:00,第一页，共五十八页。,教学内容,医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策平安输液,第二页，共五十八页。,医院感染传播途径,空气传播 接触传播 共同媒介物传播生物媒介传播,第三页，共五十八页。,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例%呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,第四页，共五十八页。,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),鲍曼不动杆菌A.baumanii 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin-resistant Staphylococcus aureus耐万古霉素肠球菌VRE铜绿假单胞菌p.aeruginosa,第五页，共五十八页。,医院感染控制的措施,手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统,第六页，共五十八页。,WHO关于手卫生洗手或手消毒的六个指征,1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行侵入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触接近病人的物品包括医疗器械后,第七页，共五十八页。,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量缺乏认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁无视操作指南或对此持不同意见,第八页，共五十八页。,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能到达完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.,第九页，共五十八页。,洗手所需时间：一名护士在8小时内,使用皂液和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次每次60秒计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次每次20秒计算,Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.,含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间,第十页，共五十八页。,医院获得性感染护理对策,呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策,第十一页，共五十八页。,呼吸机相关性肺炎护理对策,病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养,提高机体抵抗力控制和预防肺部感染心理护理,第十二页，共五十八页。,呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理,肠内营养时机的选择体位胃内容物的观察鼻饲的本卷须知,参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志,2002,17(3):218.,第十三页，共五十八页。,呼吸机相关性肺炎口腔护理,正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽局部泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌,参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民出版社,1996:345.,第十四页，共五十八页。,呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理,参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志,2002,37(7):536-538.,第十五页，共五十八页。,呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的去除吸痰的管理2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎VAP气囊的管理目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(4):286.蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569.,第十六页，共五十八页。,人工气道的建立与管理,第十七页，共五十八页。,人工气道的建立,操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定,第十八页，共五十八页。,人工气道的管理,气管导管ETT的护理环境：消毒隔离固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上2-3cm,第十九页，共五十八页。,人工气道的管理,护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳答案充气量18mmHg,第二十页，共五十八页。,人工气道的管理,及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理,第二十一页，共五十八页。,吸痰的管理,吸痰的目的 保持气道通畅 去除气道内分泌物 留取化验标本,第二十二页，共五十八页。,吸痰的管理,评估观察：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊,第二十三页，共五十八页。,吸痰的管理,选择吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,第二十四页，共五十八页。,吸痰的管理,调节适宜的负压吸引压力 成人：-100-120 mmHg 儿童：-80-100 mmHg 幼儿：-60-80 mmHg,第二十五页，共五十八页。,吸痰的管理,吸痰的步骤及本卷须知解释预充氧时间 小于15秒次数 不超过3次监测生命体征预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,第二十六页，共五十八页。,吸痰的管理,痰液粘稠度的判别标准 度稀痰 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度中度粘痰 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 度重度粘痰 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,第二十七页，共五十八页。,气囊的管理,气囊的充气方法最小闭合容量技术1将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声2然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量 3再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,第二十八页，共五十八页。,气囊的管理,气囊的压力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小时测压一次大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流,第二十九页，共五十八页。,气囊的管理,气囊放气大容量低压气囊大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏,第三十页，共五十八页。,气囊的管理,去除气囊上滞留物的方法(传统使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物,第三十一页，共五十八页。,根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议人工鼻过滤器建议定期更换呼吸机管路不建议封闭吸痰管建议声门下吸引 建议胸部理疗考虑早期的气管切开不建议动力翻身床考虑半卧位建议俯卧位不建议气道内应用抗生素不建议,Ann Intern Med,2004,141:305,第三十二页，共五十八页。,气管插管/气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,第三十三页，共五十八页。,声门下分泌物持续吸引(CASS),Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低1,2,3,4,第三十四页，共五十八页。,Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法,1.10ml注射器每小时抽吸一次最简单2.持续吸引24小时/天,连接吸引使用EVAC吸引泵,第三十五页，共五十八页。,封闭式吸痰管与过滤器,第三十六页，共五十八页。,导管相关感染护理对策,无菌操作应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料防止定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育,参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,第三十七页，共五十八页。,结果,死亡率降低病愈率增加住院时间减少医疗费用减少,第三十八页，共五十八页。,保护自己,封闭气管内吸痰持续或间断气囊上吸痰呼吸机送气口、出气口高效过滤器一次性管路,第三十九页，共五十八页。,平安输液,第四十页，共五十八页。,WHO对平安输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人员接触产生任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危险,第四十一页，共五十八页。,有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程:鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备,第四十二页，共五十八页。,人员防护输液治疗管理药物,第四十三页，共五十八页。,严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、标准化管理选择平安的静脉输液器具人性化的效劳理念加强业务学习、培训加强平安法制意识教育,第四十四页，共五十八页。,无针系统平安型输液工具微量注射,第四十五页，共五十八页。,头皮针留置针CVC中央静脉置管PICC经外周穿刺中央静脉置管Port植入港,第四十六页，共五十八页。,取决于输注液体的渗透压输注药物的PH值药物的化学特性输液治疗的留置时间,第四十七页，共五十八页。,pH反响溶液H离子浓度 Acidity酸性=pH Alkalinity 碱性=pH Risk风险pH 8将严重破坏组织细胞,3 4 5 6 7 8 9 10 11,pH Goal for Peripheral Infusates6-8,Normal Blood pH7.35 7.45,第四十八页，共五十八页。,硝普钠尼莫地平硝苯地平水乐维他两性霉素弥可保凯时,全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注,第四十九页，共五十八页。,需要微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶,第五十页，共五十八页。,建立静脉输液管理小组制定静脉输液护理常规培训综合分析能力质量监控科室、护理部二级监控问题干预护理会诊,第五十一页，共五十八页。,微量注射泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提示卡加强巡视与监护增强护士工作责任心,第五十二页，共五十八页。,职业防护,着装配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩内16层、外一次性、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物必须在生物平安柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜,第五十三页，共五十八页。,职业防护,遇到手套破损、刺破和被药物沾污那么需要及时更换手套掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中,第五十四页，共五十八