HCV感染相关冷球蛋白血症.ppt

HCV感染相关冷球蛋白血症 及其肾脏损害,肾病科,第一页，共十八页。,冷球蛋白是一种含有类风湿因子RF的单克隆或多克隆的免疫球蛋白，由B淋巴细胞增殖所致，是在低温时沉淀的免疫复合物。冷球蛋白血症是由于冷球蛋白沉积于血管内皮，导致皮肤、肾脏、周围神经等病变，产生皮肤血管炎、肾小球肾炎和神经系统病症等主要累及中小动脉的系统性血管炎。,定义,第二页，共十八页。,冷球蛋白是在低温04沉淀，复温至37时再溶解的免疫球蛋白或免疫复合物，检测时在37取20ml血样在4低温放置7d，通过冷沉比容方法测定离心沉淀物量，通过免疫固定电泳分型。根据免疫化学成分冷球蛋白分为三型：型是单克隆冷球蛋白；型和型是混合性冷球蛋白；-型混合性冷球蛋白免疫迎迹法 血清中型和型冷球蛋白的含量高，常大于 5mgml,型冷球蛋白的含量较低，常小于1 mgml.,冷球蛋白的性质及分类,第三页，共十八页。,类型 组成 发病率 病因型 单克隆IgG、IgA,IgM 10%15%多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症，白血病慢淋、非何杰 金淋巴瘤等淋巴增生性疾病型 单克隆IgM-RF 50%60%感染主要是HCV感染，混合性 或IgG,IgA 自身免疫或淋巴增生性疾病 与多克隆Ig主要是IgG结合“原发性少见-型 寡克隆IgM-RF或多克隆 混合性 和单克隆混合的IgM 型 多克隆Ig与多克隆Ig-RF 30%40%感染主要是HCV感染混合性 主要是IgM结合 自身免疫性疾病多见，“原 发性少见,冷球蛋白血症的分类及病因,第四页，共十八页。,冷球蛋白血症主要见于三类疾病：1肿瘤：如多发性骨髓瘤，华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤，产生单克隆冷球蛋白：2自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干澡综合征和其它自身免疫性疾病：3感染：包括病毒如HBV、HCV、EB病毒，柯萨奇B病毒和HIV、细菌如链球菌、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌和寄生虫如克氏锥虫、疟原虫。,冷球蛋白血症的病因及发生机制,第五页，共十八页。,一般MC与HCV感染密切相关。影响HCV感染者产生冷球蛋白血症的因素地理位置欧洲南部60%的HCV感染者存在冷球蛋白血症，病程冷球蛋白血症是HCV感染的后期表现。其感染HCV的病程是不伴冷球蛋白血症的2倍、肝病严重程度MC者进展至肝硬化的风险是不伴冷球蛋白血症的4.87倍冷球蛋白的检测方法,HCV感染与冷球蛋白血症,第六页，共十八页。,HCV相关的MC的形成经历三个重要的阶段：1慢性HCV感染;(2)B淋巴细胞克隆增殖：3免疫复合物介导的血管炎，慢性HCV感染通过多种病毒蛋白与B淋巴细胞外表抗体结合持续刺激，导致B淋巴细胞的克隆增殖，产生IgM-RF是形成MC的关键。,HCV感染冷球蛋白血症产生的机制,第七页，共十八页。,混合性冷球蛋白血症的临床特征皮肤紫癜 98%乏力 98%关节痛 91%周围神经病变 81%肝脏损害 73%雷诺现象 32%枯燥综合征 51%肾脏损害 31%非何杰金B细胞淋巴瘤 11%非侵蚀性关节炎 8%,第八页，共十八页。,肝细胞癌 3%/冷球蛋白血症 2/1补体C3mg/dl参考值60130 mg/dl 9330补体C4mg/dl参考值2055 mg/dl 1012抗核抗体 30%抗线粒体抗体 9%抗平滑肌抗体 18%HCV-Ab或HCV-RNA 92%HBsAb 32%HBsAg 1%,第九页，共十八页。,临床表现尿检异常：肾病范围的蛋白尿约20%镜下血尿肉眼血尿20%30%的患者伴有不同程度的肾功能减退甚至表现为急进性肾炎综合征约半数的患者会出现较严重的高血压,冷球蛋白血症性肾损害,第十页，共十八页。,病理改变型膜增生性病变最常见，光镜：为肾小球毛细血管袢内见冷球蛋白组成的“栓子，常伴单核细胞和中性粒细胞浸润，内皮下见大量沉积物，可占据整个肾小球毛细血管袢，HE染色时为嗜伊红性，PAS呈阳性，Masson三色染色为红色，非嗜银，刚果红染色阴性24.约30%可伴中小动脉病变，包括坏死性血管炎，内皮下沉积物等；免疫荧光：肾小球毛细血管袢沉积物的成分与冷球蛋白的组成相一致，通常是IgM、IgG,可伴补体C3、C4、C1q及纤维素，IgA较少沉积于肾小球毛细血管袢，且IgM常伴k轻链的沉积；电镜：观察内皮下可见大量电子致密物，有时凸向管腔，形成毛细血管袢腔内栓子，常呈直径约30nm的管状结构，或呈束状曲线样，横切面那么呈轮状改变，毛细血管内出现含有大吞噬性溶酶体的单核细胞。,冷球蛋白血症性肾损害,第十一页，共十八页。,针对HCV相关冷球蛋白血症发生的不同阶段分别给予干预措施。尿蛋白水平和肾功能减退程度,HCV相关冷球蛋白血症性肾脏损害的治疗,第十二页，共十八页。,HCV感染 去除HCV病毒血症 pegy-IHF+RibaB细胞克隆增殖 免疫抑制剂CTX或RTX产生不同的自身抗体、RF 单克隆B细胞增殖B细胞淋巴瘤 化疗 循环免疫复合物、混合性 冷球蛋白 血浆置换冷球蛋白血症血管炎 皮质激素,混合性冷球蛋白血症治疗的靶点,第十三页，共十八页。,1.中量蛋白尿和或肾功能 GFR50ml/min.1.73m2 抗病毒治疗pegy-IFN+Riba,疗程12月 1pegy-IFN pegy-IFN-a-2a 180ug/周，皮下注射肌酑去除率下 降时调整为135ug/w或pegy-IFN-a-2b1.5ug/kg.周。皮下注射 肌酐去除率下降时调整为1.0 ug/kg.周 2Riba10-15 mg/kg.d口服 3EPO皮下注射，根据血Hb水平调整剂量,第十四页，共十八页。,2.中量蛋白尿和或肾功能CFR50 ml/min.1.73m2 抗病毒治疗 pegy-IFN+Riba,疗程12月 不推荐 使用Riba，或在密切监测以下使用：(1)小剂量的Riba，200mg/d或200-400mg*3/周 2每周监测血Hb水平 3大剂量EPO皮下注射，20000或40000IU/周,第十五页，共十八页。,3.肾病范围蛋白尿和或快速进展性肾功能减退 第1阶段：1血浆置换3/周，疗程2-3周2MP冲击0.51.0g/d,连续3d+口服激素0.5mg/Kg.d逐渐减量到0.10.2/mg,d,疗程46月 3口服CTX12 mg/kg.d,疗程24月或 RTX,iv,375mg/m2.周，疗程4周 第2阶段血管炎活动控制后，抗病毒治疗同上,第十六页，共十八页。,1.冷球蛋白如何沉积于肾脏？2.某些免疫球蛋白和免疫球蛋白复合物在低温下沉淀的物理化学特性是什么？3.为什么仅局部HCV感染出现冷球蛋白血症？4.为什么HCV相关的冷球蛋白血症出现在感染后期？5.是什么促进冷球蛋白血症的产生和开展？6.为什么某些冷球蛋白更具有致病性？,结论,第十七页，共十八页。,内容总结,HCV感染相关冷球蛋白血症 及其肾脏损害。型和型是混合性冷球蛋白。(1)小剂量的Riba，200mg/d或200-400mg*3/周。1血浆置换3/周，疗程2-3周。2.某些免疫球蛋白和免疫球蛋白复合物在低温下沉淀的物理化学特性是什么。结论,第十八页，共十八页。,