ERAS在普外科的应用与实践.ppt

ERAS 在普外科的应用,湖北省第三人民医院阳逻院区普通外科,第一页，共四十五页。,ERAS的概念,加速康复外科enhanced recovery after surgery，ERAS指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反响，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与开展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步标准并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。,第二页，共四十五页。,另外两个说法,快速康复外科Fast track surgery：快速通道外科，也有翻译成加速康复外科。,第三页，共四十五页。,哪些因素影响着患者术后康复？,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛应激反响/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,第四页，共四十五页。,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,第五页，共四十五页。,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原那么：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反响,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反响药物,减轻应激反响的干预措施,第六页，共四十五页。,ERAS能为我们带来什么？,第七页，共四十五页。,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第八页，共四十五页。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第九页，共四十五页。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第十页，共四十五页。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第十一页，共四十五页。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2022;146(5):571-577.,出现病症、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性%),病症30天并发症患病率再入院,第十二页，共四十五页。,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术内镜子宫切除术经阴道胃底折叠术腹腔镜/内镜脾切除术腹腔镜/内镜肾上腺切除术腹腔镜/内镜胆囊切除术腹腔镜/内镜供体肾切除术腹腔镜/内镜住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,第十三页，共四十五页。,第十四页，共四十五页。,第十五页，共四十五页。,第十六页，共四十五页。,1成立了中国第一个ERAS协作组；22022年7月在南京召开了第一届全国ERAS大会；3发表了第一部?结直肠手术应用加速康复外科中国 专家共识?。,2022年，ERAS在我国进入了一个快速开展的阶段，其标志性事件有3个：,第十七页，共四十五页。,肝胆胰外科术后加速康复专家共识2022版2022-01-01 中国研究型医院学会(CRHA,Chinese Research Hospital Association),肝胆胰外科专业委员会结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2022版2022-08-03 中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN,Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition),加速康复外科协作组基于临床多中心研究的结直肠癌加速康复手术综合治疗模式浙江共识2022-03-15 中国普通外科相关专家组统称,浙江省结直肠肿瘤加速康复外科研究工作组2022 促进术后康复的麻醉管理专家共识。2022-02-20中国医师协会麻醉学医师分会制定中国加速康复外科围手术期管理专家共识20222022-06-02 中国加速康复外科专家组,中国普通外科相关专家组统称,第十八页，共四十五页。,ERAS在普外科围术期的应用,第十九页，共四十五页。,一术前宣教,多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担忧手术的成功与平安，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反响，阻碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。,第二十页，共四十五页。,二营养不良的筛查和治疗,重度营养风险欧洲营养与代谢协会：16个月内体重下降10%15%或更高；2患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d；3体重指数18.5 kg/m2；4清蛋白30 g/L无肝肾功能不全。,第二十一页，共四十五页。,二营养不良的筛查和治疗,对严重营养不良患者营养不良风险调查评分5分进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前710 d行肠内营养治疗；假设仍无法满足根本营养需求推荐摄入量的60%，推荐术前710 d联合肠外营养治疗；而在评分34分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。,第二十二页，共四十五页。,二营养不良的筛查和治疗,对于此类患者推荐术前710 d行肠内营养治疗；假设仍无法满足根本营养需求推荐摄入量的60%，推荐术前710 d联合肠外营养治疗；而在评分34分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。,第二十三页，共四十五页。,NRS2002营养风险筛查表,第二十四页，共四十五页。,三禁食及口服碳水化合物,术前2小时,术前6小时,手术,假设患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料。,禁食固体食物,第二十五页，共四十五页。,四预防性应用抗菌药物,清洁手术类切口通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在以下情况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长、污染时机多等；2手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；3异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；4存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、营养不良等。,第二十六页，共四十五页。,四预防性应用抗菌药物,清洁-污染手术类切口和污染手术类切口需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染类切口，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。假设手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。,第二十七页，共四十五页。,五预防性抗血栓治疗,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者假设无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者Caprini评分3分手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。,第二十八页，共四十五页。,0-1分：低危，尽早活动，物理预防2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防,第二十九页，共四十五页。,六.呼吸系统管理及并发症防治,一术前肺功能评估评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围。必要时可行心肺运动试验，有助于识别高危患者，同时可作为制定患者运动负荷量的依据。,第三十页，共四十五页。,六.呼吸系统管理及并发症防治,二肺康复锻炼 术前在指导下戒烟至少2周；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼方案，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。,第三十一页，共四十五页。,六.呼吸系统管理及并发症防治,三药物治疗临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。对于存在气道高反响性和肺功能下降的高危患者，如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。合并根底肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用2受体冲动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。,第三十二页，共四十五页。,七.麻醉管理的优化,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗防止液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主,第三十三页，共四十五页。,七.麻醉管理的优化,围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,第三十四页，共四十五页。,八.减少手术应激,一应激性黏膜病变：药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值4。二微创：手术中的精细操作、采用微创技术、保护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反响的程度。三药物干预：糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物。,第三十五页，共四十五页。,八.术后相关问题处理原那么,一引流管的留置与拔除。二切口管理。三促进肠功能恢复。四早期下床活动。,第三十六页，共四十五页。,引流管：尽量少用或尽早拔除,鼻胃管：手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。导尿管：应防止使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后12 d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。引流管：吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，