ERAS-在老年病人的应用与实践.ppt

ERAS 老年病人麻醉的应用,第一页，共五十六页。,随着我国人均寿命的不断延长，接受手术的老年患者数量不断增加，老年患者往往合并心脑肾等多种内科疾病，给手术和麻醉及术后恢复带来巨大挑战。对一套具有循证医学依据的ERAS方案的需求日益增加，这一切还有待于外科医师、麻醉医师、护士等整个团队共同协作和努力。,第二页，共五十六页。,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，到达快速康复,术后快速康复,第三页，共五十六页。,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,第四页，共五十六页。,ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反响及并发症，加速患者术后康复,Ann Surg,2002,236:643-648,第五页，共五十六页。,ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用5,6，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识7，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用,第六页，共五十六页。,ERAS能为我们带来什么？,第七页，共五十六页。,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第八页，共五十六页。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第九页，共五十六页。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第十页，共五十六页。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29(2022)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。,第十一页，共五十六页。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2022;146(5):571-577.,出现病症、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性%),病症30天并发症患病率再入院,第十二页，共五十六页。,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,第十三页，共五十六页。,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原那么：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,第十四页，共五十六页。,如何实施ERASERAS内容,第十五页，共五十六页。,第十六页，共五十六页。,对老年患者做好术前评估,一、衰弱状态的评估二、功能/体力状态和跌倒风险的评估三、认知功能障碍评估四、精神状态评估五、心脏评估 对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估六、肺部并发症风险评估七、卒中风险评估八、肾功能评估九、血栓和出血风险评估十、营养状态评估,第十七页，共五十六页。,评估老年患者ASA分级II级可启动ERAS,第十八页，共五十六页。,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第十九页，共五十六页。,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2022;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,第二十页，共五十六页。,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002;96:100417,第二十一页，共五十六页。,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第二十二页，共五十六页。,CDC2022：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2022;253:10821093,第二十三页，共五十六页。,ERAS建议术前“预防镇痛,Surgery 2022;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛来积极控制患者的疼痛,第二十四页，共五十六页。,什么是“预防镇痛,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,第二十五页，共五十六页。,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,第二十六页，共五十六页。,ERAS中的麻醉技术,第二十七页，共五十六页。,NICE 2022指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2022围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,第二十八页，共五十六页。,保持体温-对老年患者尤其重要,持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反响，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了防止低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，防止不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等,Ann Surg，2002，236(5):643-648,Arch Intern Med，2002，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,第二十九页，共五十六页。,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量ml对照,第三十页，共五十六页。,优化麻醉方法,在老年患者ERAS方案中，区域阻滞麻醉不仅能提供充分镇痛效果，还可以减少术后静脉阿片类药物使用量，减少机体应激反响，减少胰岛素抵抗46，同时缩短住院时间。因此，在ERAS方案中区域阻滞麻醉技术在多种不同类型的手术中都发挥重要作用28。,第三十一页，共五十六页。,优化麻醉方法,应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。,第三十二页，共五十六页。,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注如FTc较低3 ml/kg，后续推注或首次改善SV治疗,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,否,否,第三十三页，共五十六页。,控制手术当天及术后液体输入量,传统方法往往在围术期给予大量液体3.55 L/d在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反响研究说明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究说明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程,N Engl J Med 1997，336:1730,Ann Surg，2003，238:641-648,BMJ，2001，323:773,第三十四页，共五十六页。,疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章?多模式方法控制术后病生和康复?中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,控制术后状况,术前咨询和培训,减轻 应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,第三十五页，共五十六页。,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,第三十六页，共五十六页。,疼痛控制缺乏危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,第三十七页，共五十六页。,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2022;82(6):679684,第三十八页，共五十六页。,预防性止痛,疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生不良应激手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，阻碍术后康复有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反响的重要措施为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎早进行术后镇痛NSAIDs：预防镇痛的理想选择原那么上非选择性 NSAIDs和选择性 COX-2抑制药均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛。在术前服用、术后使用作为多模式镇痛的组成局部,Drugs.2003;63(24):2709-23,第三十九页，共五十六页。,全麻药及阿片类药的使用,全麻药物宜使用起效快、作用