ERAS-骨科术后快速康复.ppt

ERAS骨科术后快速康复,第一页，共七十七页。,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,第二页，共七十七页。,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,第三页，共七十七页。,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，到达快速康复,术后快速康复,第四页，共七十七页。,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,第五页，共七十七页。,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原那么：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,第六页，共七十七页。,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,第七页，共七十七页。,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计,研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例,ERAS组117例,结果评价死亡率并发症等,R,The surgeon 10(2022)90-94,第八页，共七十七页。,ERAS显著减少创伤术后并发症,P=0.04,术后并发症发生率比较,36/117,48/115,The surgeon 10(2022)90-94,第九页，共七十七页。,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10(2022)90-94,第十页，共七十七页。,ERAS缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10(2022)90-94,第十一页，共七十七页。,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上94%60的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：,J Am Geriatr Soc.2022 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组n=357,对照组n=178,评价术后并发症LOS12月后死亡率,第十二页，共七十七页。,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc.2022 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症33%降到20%。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率%,对照组ERAS组,并发症发生率%,P=0.002,第十三页，共七十七页。,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc.2022 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS，住院时间LOS显著缩短,P0.001,第十四页，共七十七页。,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc.2022 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间天,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率ERAS组vs对照组,第十五页，共七十七页。,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,第十六页，共七十七页。,ASGBI专门发布?快速康复方案实施指南?指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,2022年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会ASGBI专门发布?快速康复方案实施指南?来指导ERAS实施,第十七页，共七十七页。,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第十八页，共七十七页。,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第十九页，共七十七页。,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2022;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,第二十页，共七十七页。,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002;96:100417,第二十一页，共七十七页。,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第二十二页，共七十七页。,CDC2022：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2022;253:10821093,第二十三页，共七十七页。,我国卫生部于4月下发?2022年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案?,1明确抗菌药物临床应用管理责任制2开展抗菌药物临床应用根本情况调查3建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。4严格落实抗菌药物分级管理制度。5加强抗菌药物购用管理。6抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。7定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。8加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。9严格医师和药师资质管理。10落实抗菌药物处方点评制度。11建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。12建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。13严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,:/moh.gov/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/202204/51376.htm,第二十四页，共七十七页。,SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素,SIGN 老年人群髋骨骨折管理2022指南推荐：,所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2022,第二十五页，共七十七页。,ERAS建议术前“预防镇痛,Surgery 2022;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛来积极控制患者的疼痛,第二十六页，共七十七页。,什么是“预防镇痛,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,第二十七页，共七十七页。,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,第二十八页，共七十七页。,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs 3261位患者进行荟萃分析；,第二十九页，共七十七页。,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,第三十页，共七十七页。,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2022年1月第28卷第1期,第三十一页，共七十七页。,氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实,临床麻醉学杂志，2006年第3期,50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。,不同时间点VAS比较,第三十二页，共七十七页。,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第三十三页，共七十七页。,NICE 2022指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2022围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,第三十四页，共七十七页。,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量ml对照,第三十五页，共七十七页。,手术径路和切口,建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，那么建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI?快速康复方案实施指南?中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,第三十六页，共七十七页。,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反响。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反响。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,第三十七页，共七十七页。,CDC2022：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2022年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2022;253:10821093,解读,第三十八页，共七十七页。,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注如FTc较低3 ml/kg，后续推注或首次改善SV治疗,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2022,否,否,第三十九页，共七十七页。,Part 3：术后操作,Guidelines for implement