CRRT：医生应该关注.pptx

CRRT：医生应该关注？,广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰,第一页，共三十一页。,CRRT治疗特点,血流动力学稳定溶质去除率高改善营养支持炎症介质的去除,第二页，共三十一页。,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地去除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，根本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质去除率高能更多去除小分子物质，尿素去除率30L/day，更好的控制氮质血症,第三页，共三十一页。,CRRT的优点,BUN(mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,第四页，共三十一页。,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分到达一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,第五页，共三十一页。,CRRT指征与时机,1.液体过负荷保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)去除代谢产物3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5.容量治疗受限营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反响去除或吸附炎症介质8.中毒去除毒物或药物9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,第六页，共三十一页。,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮BUN更低更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,第七页，共三十一页。,透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多项选择择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其去除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质去除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值根本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的去除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式去除能力中华内科杂志 2001;3:183,第八页，共三十一页。,CRRT时要计算,超滤率UFR：单位时间内通过超滤作用去除的血浆中的溶剂量滤过分数FF)：去除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF30%,第九页，共三十一页。,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率(%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,显著差异,没有显著差异,第十页，共三十一页。,CRRT置换液,成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长一般为6个月 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,第十一页，共三十一页。,关于我们现有的配方,第十二页，共三十一页。,第十三页，共三十一页。,CRRT的抗凝,适当的抗凝为什么？,第十四页，共三十一页。,抗凝作用,血滤器的效率液体与溶质的去除保证体外循环管路通畅防止血液流失抗凝过度出血,第十五页，共三十一页。,抗凝剂的选择,肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班,第十六页，共三十一页。,肝素,管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：515U/Kg/h监测APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s临床,第十七页，共三十一页。,低分子肝素,管路预冲(12500U/L or 20mg/L)负荷量：515U/Kg维持量：10U/Kg/h监测Xa因子临床,第十八页，共三十一页。,CRRT滤器,第十九页，共三十一页。,滤器TMP影响因素及调整策略,blood in,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,第二十页，共三十一页。,影响因素,滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶体渗透压其他,第二十一页，共三十一页。,如何处理,及时记录，寻找原因减少置换液量，减少脱水量增加前稀，减少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量增加血流量更换滤器,第二十二页，共三十一页。,CRRT三级水平管理,一级水平 超滤量仅限于到达预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应去除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,第二十三页，共三十一页。,二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出到达液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能到达预计液体平衡。,第二十四页，共三十一页。,三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而到达特定的血流动力学特性，如中心静脉压CVP、肺动脉契压PAWP或平均动脉压MAP。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,第二十五页，共三十一页。,CRRT液体管理,准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。,第二十六页，共三十一页。,第二十七页，共三十一页。,CRRT液体管理中医护配合,1.配方一定要准确脱水方案执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情 况 CRRT出超 由护士执行,第二十八页，共三十一页。,CRRT液体管理中医护配合,4.NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒5.置换液温度37-40，应根据病人情况调节6.静脉营养液、血制品应以泵后输入7.透析液及置换液应分别放置并明确标识8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,第二十九页，共三十一页。,Thank You！,第三十页，共三十一页。,内容总结,CRRT：医生应该关注。原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升。4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡。7.炎症反响去除或吸附炎症介质。无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率。透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多项选择择CVVHD模式。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。维持量：515U/Kg/h,第三十一页，共三十一页。,