copd教学查房.ppt.pptx

慢性阻塞性肺疾病诊治,张家口市第一医院 呼吸科,第一页，共五十一页。,教学查房的目的,检查同学在我科室实习期间对COPD的：1、病史采集2、体格检查3、对临床资料袋综合分析和运用的能力,第二页，共五十一页。,重点,1、对病史的采集要全面2、体格检查,第三页，共五十一页。,注意问题,1、询问病史要细致全面2、体格检查要有针对性，找出阳性体征3、学会将临床知识运用于临床,第四页，共五十一页。,支气管的大体解剖,第五页，共五十一页。,定义,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性开展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。内科学第7版，人民卫生出版社,第六页，共五十一页。,定义将“急性加重和合并症写入定义。以“持续存在的气流受限取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限“持续存在的气流受限更准确反响COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。,GOLD 2006.GOLD 2022.,第七页，共五十一页。,COPD的危险因素,一、个体因素 1 吸烟 2 职业性粉尘和化学物质 3 空气污染 4 感染 5 1-抗胰蛋白酶缺乏多见北欧 6 氧化应激 7 炎症机制 8 其他,第八页，共五十一页。,抗蛋白酶,COPD发病机制,有害气体、颗粒,肺、气道炎症细胞,有害气体、颗粒,氧化应激,蛋白酶,第九页，共五十一页。,10,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子(IL-8)介质(LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多慢性支气管炎,气道壁塌陷(肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,第十页，共五十一页。,COPD病理,中央气道气管、内径2mm的支气管炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,外周气道内径CD 4+纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄,第十一页，共五十一页。,COPD病理,肺实质呼吸性细支气管和肺泡炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成,肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,第十二页，共五十一页。,气道炎症,全身性炎症反响,气道结构改变,全身效应,第十三页，共五十一页。,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,第十四页，共五十一页。,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,第十五页，共五十一页。,诊断,高危因素临床病症体征肺功能、影像学及其他检查,第十六页，共五十一页。,高危因素,第十七页，共五十一页。,临床病症,病症：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、气短或呼吸困难：早期仅于劳力时出现，后逐渐加重4、喘息和胸闷：局部患者特别是重度患者 或急性加重时出现喘息5、全身性病症：如体重下降、食欲减退等,第十八页，共五十一页。,体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，局部可闻及干湿啰音,第十九页，共五十一页。,肺功能检查,气流受限：FEV1/FVC FEV1占预计值%不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%支气管舒张试验阴性FEVlFVC是一项敏感指标 轻度气流受限 FEVl占预计值%是中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO,第二十页，共五十一页。,影像学检查,第二十一页，共五十一页。,影像学检查,第二十二页，共五十一页。,血气分析,FEVl40预计值应做血气分析轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症呼吸衰竭的标准：静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg,第二十三页，共五十一页。,其他实验室检查：,PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,第二十四页，共五十一页。,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,病症咳嗽咳痰呼吸困难,第二十五页，共五十一页。,第二十六页，共五十一页。,COPD病程分期,急性加重期AECOPD 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期 病症稳定或轻微,第二十七页，共五十一页。,鉴别诊断,第二十八页，共五十一页。,鉴别诊断:COPD 和支气管哮喘,COPD,支气管哮喘,中年起病病症逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大局部不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期)每日病症变化较大病症好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大局部可逆,第二十九页，共五十一页。,并发症,自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病,第三十页，共五十一页。,诊断要全面,慢性阻塞性肺疾病重度 慢性肺源性心脏病失代偿期 II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺性脑病 低钾血症 继发性红细胞增多症,第三十一页，共五十一页。,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展,第三十二页，共五十一页。,稳定期COPD的治疗原那么,脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：2受体冲动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗LTOT：延缓肺动脉高压发生,第三十三页，共五十一页。,支气管舒张剂,2冲动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,第三十四页，共五十一页。,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,第三十五页，共五十一页。,2受体冲动剂,药理作用机制：通过冲动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷cAMP含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,第三十六页，共五十一页。,短效2受体冲动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急药物，按需使用,数分钟，1530min达顶峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,第三十七页，共五十一页。,长效2受体冲动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低A类证据,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,第三十八页，共五十一页。,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,第三十九页，共五十一页。,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,第四十页，共五十一页。,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,第四十一页，共五十一页。,急性加重期COPD的治疗原那么,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧:吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min 一般吸入氧浓度为28%30%应防止吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,第四十二页，共五十一页。,急性加重期COPD的治疗原那么,抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：病症严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术,第四十三页，共五十一页。,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术LVRS,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等病症，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除局部肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,第四十四页，共五十一页。,其它药物治疗,疫苗 祛痰药粘液溶解剂 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 中药,第四十五页，共五十一页。,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次秋季或2次秋、冬季推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,第四十六页，共五十一页。,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物去除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求到达理想体重同时防止过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,第四十七页，共五十一页。,戒烟适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等,第四十八页，共五十一页。,早年潇潇洒洒吐烟,中年咳咳嗽嗽吐痰,老年气喘嘘嘘吐气,晚年躺在床上吸氧,第四十九页，共五十一页。,第五十页，共五十一页。,内容总结,慢性阻塞性肺疾病诊治。3、学会将临床知识运用于临床。定义将“急性加重和合并症写入定义。炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞。4、喘息和胸闷：局部患者特别是重度患者。病理和病理生理。诊断及鉴别诊断。12喷(100g/喷),不超过812喷/24h。正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩。吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min。机械通气:无创或有创机械通气,第五十一页，共五十一页。,