BG-闫俊--惊恐障碍诊治-SXT-2011-SS-02-0481.ppt

1,?中国焦虑障碍防治指南?惊恐障碍,SXT-2022-SS-02-0481,第一页，共五十四页。,2,概述,临床诊断和评估,治疗,康复和预防,共病与特殊人群,第二页，共五十四页。,3,惊恐障碍概述定义,主要病症为濒死感或失控感 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统病症 发作特点 突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验 一般历时520分钟,又称急性焦虑障碍 场所特异性 置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作 这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如单独离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症,第三页，共五十四页。,4,人群,公共交通,单独在家,商场,堵车,集会,场所恐惧症,第四页，共五十四页。,惊恐障碍概述流行病学,女性较男性常见 发病平均约25岁,呈双峰模式-第一个顶峰出现于青少年晚期或成年早期15-24岁-第二个顶峰出现于45-54岁,人群特征,发病模式,特点,在65岁后起病者非常少见(0.1%),第五页，共五十四页。,惊恐障碍概述流行病学,1年患病率 2.7%终生患病率 4.7%,患病率,30%-50%伴有场所恐惧病症,1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史,Canada,2002,第六页，共五十四页。,7,0.14%,昆明,05-06年,0.40%,河北*,2004-05年,*该调查还发现，农村及独居均是危险因素国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨,0.18%,浙江,2001,调查年份,地区,患病率,惊恐障碍概述流行病学,备注,国内患病率数据,第七页，共五十四页。,8,生物学机制 神经内分泌异常-乳酸盐代谢异常-肾上腺素和5-HT神经受体功能失调-苯二氮类受体敏感性降低-神经内分泌功能失调 神经解剖假说-大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 遗传易感性和环境因素 认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反响,惊恐障碍概述病因病理机制,第八页，共五十四页。,9,惊恐障碍的临床诊断和评估,临床表现及疾病特点,诊断标准和分类,临床评估,常用评定量表,5,1,2,4,鉴别诊断,3,第九页，共五十四页。,10,呼吸困难,晕厥感,心悸,战悚,眩晕,窒息,失控,人格解体/现实感丧失,感觉异常,胸痛,频死感,发疯,热潮红，寒战,口干,惊恐发作,内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达顶峰,第十页，共五十四页。,11,惊恐障碍临床表现及疾病特点,1.常见病症-惊恐发作-预期焦虑-求助和回避,2.病程-有的病例可在数周内完全缓解-病期超过6个月者易进入慢性波动病程,3.伴有抑郁-惊恐障碍患者常伴抑郁病症-约半数以上患者合并抑郁症-约7%的患者有自杀未遂史,4.伴或不伴广场恐惧-不伴广场恐怖的患者治疗效果较好-继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳,第十一页，共五十四页。,12,惊恐障碍诊断,中国诊断标准CCMD-3 美国诊断标准DSM-IV 国际诊断标准ICD-10,诊断标准,第十二页，共五十四页。,13,诊断要点,一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,要点,病症标准,排除标准,严重程度标准,病程标准,惊恐障碍F 41.0，需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显病症；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经病症，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速到达顶峰，发作时意识清晰，事后能回忆,CCMD-3中惊恐障碍诊断标准,第十三页，共五十四页。,14,DSM-IV中惊恐障碍诊断标准,至少一次发作以后一或几个月内存在一或几项,伴或不伴有场所恐惧,惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍,首先患者反复发作不期而来的惊恐发作,要点,1,1,3,4,2,第十四页，共五十四页。,15,ICD-10中惊恐障碍诊断标准,要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑,发作出现在没有客观危险的环境 不局限于能看出的或可预测的情境 发作间期根本没有焦虑病症尽管预期性焦虑常见,包含：惊恐发作、惊恐状态,发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断,要点,1,1,3,4,2,第十五页，共五十四页。,惊恐障碍-鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 其它焦虑相关障碍 其它精神障碍,第十六页，共五十四页。,精神检查,病史,体检,病症发作特点 病症发作过程 病症发作诱因 个人史 家族史,一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常 认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担忧下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪 意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担忧病情发作而出现活动减少 自知力：主动表达病情，求治心切，自知力完整,实验室检查,惊恐障碍临床评估,第十七页，共五十四页。,18,惊恐障碍常用量表,患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表SAS专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表HAMA PDSS 惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale PASS惊恐相关病症量表,Panic-Associate Symptom Scale,第十八页，共五十四页。,19,PDSS和PASS量表,PDSS量表,PASS量表,评定时间范围一般为1个月(也可以自行规定)。约需10-15分钟时间 由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分5级评分：0=没有；4=极度的、弥散的、近乎持续的病症，残疾/失能 总分是7个条目的得分相加后的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作根本上消失PDSS3，每一项评分 1,是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心病症；量表包括5个核心病症：情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有限病症的发作、预期性焦虑和恐惧性回避 以9个条目来评估，分别评定上述核心病症的频度和强度；量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模,第十九页，共五十四页。,惊恐障碍的治疗,治疗目标,治疗原那么,4,1,2,3,心理治疗,3,治疗策略,药物治疗,第二十页，共五十四页。,21,惊恐障碍的治疗,降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁病症，到达临床痊愈最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。,PD的痊愈标准：患者惊恐发作根本上消失PDSS3，每一项评分 1，没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑HAMA 10，没有造成功能残疾，没有抑郁病症。,治疗目标,第二十一页，共五十四页。,22,惊恐障碍的治疗,综合治疗：心理治疗 药物治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神病症 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量,治疗原那么,第二十二页，共五十四页。,23,惊恐障碍的治疗,治疗策略,早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗方案 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程 惊恐障碍的急性期治疗包括CBT治疗和药物治疗通常持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果病症复发，应当立即重新开始药物治疗,第二十三页，共五十四页。,24,惊恐障碍治疗标准化程序,第二十四页，共五十四页。,25,标准化程序,治疗适应证循证依据一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性全病程治疗如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物治疗过程中，密切监测药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗,第二十五页，共五十四页。,26,惊恐障碍药物治疗,药物治疗原那么-1,一旦确诊，早期治疗评估影响患者疗效的因素，选择适宜药物和场所除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药,第二十六页，共五十四页。,27,我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂国内未上市、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片国内未上市、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰,批准有治疗惊恐障碍适应症的药物,第二十七页，共五十四页。,28,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原那么-2,治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反响如治疗初期可能会加重焦虑病症等定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗加强心理治疗，保证患者服药依从性停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断病症或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月如果患者出现了停药反响，建议到医院就诊,第二十八页，共五十四页。,29,急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全表现出来维持期治疗 极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD的复发。,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原那么-3,第二十九页，共五十四页。,30,惊恐障碍的治疗药物,特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量,治疗初期的不良反响心跳加快、出汗和恶心往往被认为是PD病症加重；解释或短期合并苯二氮卓类药物,起效比苯二氮卓类药物慢，需要6-8周 SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT转运体的药物有效 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反响Rosenberg,1999,第三十页，共五十四页。,帕罗西汀治疗惊恐障碍的RCT研究,第三十一页，共五十四页。,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著减少惊恐发作,12周双盲，随机对照研究显示,治疗后各组完成试验的人群到达无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高75%,Bakker A.et al.J Clin Psychiatry.1999;60:831-838,P=0.008 vs 抚慰剂,*,N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d),第三十二页，共五十四页。,帕罗西汀治疗PD的固定剂量研究,Ballenger,et al.Am J Psychiatry 1998;155:3642,a：P0.019 vs PLA,帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作方面显著优于抚慰剂,(N=69),(N=67),(N=70),(N=72),抚慰剂帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀,无惊恐发作比例,研究周数,第三十三页，共五十四页。,为期12周的研究显示，自第46周起帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于抚慰剂组，同时79周时，帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于氯米帕明。总体来说，帕罗西汀与氯米帕明疗效相当，但起效更快。,帕罗西汀快速、有效减少惊恐发作,Lecrubier Y,et al.Acta Psychiatr Scand.1997 Feb;95(2):145-52.,第三十四页，共五十四页。,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著改善社会功能,对367