ata分化型甲癌指南解读-davidcooper-中文.ppt

医学课件,1,临床实践指南,指南的地位有系统制定的指导性声明，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定(Institute of Medicine,1990)制定指南的原因为医生提供诊疗建议提供更一致、有效和可实施的健康管理改善诊疗措施的质量和患者的预后确立该学术领域的领导地位,第一页，共七十四页。,医学课件,2,第二页，共七十四页。,医学课件,3,结节的评估,甲状腺切除术,T4治疗与监测,+131I消融,甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2022修订版,结节的超声特征、细针穿刺活检手术的范围?预防性颈淋巴清扫术病人的选择rhTSH准备TSH抑制Tg，超声监测晚期的甲状腺癌,第三页，共七十四页。,医学课件,4,证据等级,改编自USPSTF分类,第四页，共七十四页。,医学课件,5,专家意见在该指南中所占的百分比,第五页，共七十四页。,医学课件,6,分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者 1,40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节活检：符合甲状腺乳头状癌针对这位病人应该如何选择手术方式?是否需要行“预防性中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?,第六页，共七十四页。,医学课件,7,甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术术语及手术分类的共识,制定该共识的专家组成员:Gregory Randolph,David Terris,Ralph Tufano,Sally Carty,Quan-Yang Duh,and Robert Udelsman,第七页，共七十四页。,医学课件,8,甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识,治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移术前、术中发现或影像学表现(临床分期 N1a).预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移临床分期 N0).两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。,第八页，共七十四页。,医学课件,9,分化型甲状腺癌的外科手术方式,旧版建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。推荐级别A 新版建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 1厘米、低风险、单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。推荐级别A,第九页，共七十四页。,医学课件,10,分化型甲状腺癌的甲状腺全切术Hay I Surgery 2022,第十页，共七十四页。,医学课件,11,乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoria et al.Ann Surg 2007,两种术式的复发率,两种术式的生存率,全国肿瘤数据库的52,173名患者随访中位时间:70 个月43,277为甲状腺全切术(83%)，8946为甲状腺叶切除术(17%),第十一页，共七十四页。,医学课件,12,乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率Bilimoria et al.Ann Surg 2007,Adjusted for age,race,nodal status,distant metastases,RAI Rx,socioeconomic status,Hospital volume,year of dx,P=.04,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,第十二页，共七十四页。,医学课件,13,乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoria et al.Ann Surg 2007,Adjusted for age,race,nodal status,distant metastases,RAI Rx,socioeconomic status,Hospital volume,year of dx,P=.009,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,第十三页，共七十四页。,医学课件,14,分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫,旧版建议27 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区 VI区颈淋巴清扫术。不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。推荐级别 B,第十四页，共七十四页。,医学课件,15,分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫,新版建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗性中央区颈淋巴结清扫术 VI区 的同时应行甲状腺全切术，以全面去除病灶。推荐级别 B建议27b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤(T3 或 T4期)，可选择预防性中央区颈淋巴结清扫同侧或双侧术。对于体积小、非侵袭性、临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B,第十五页，共七十四页。,医学课件,16,乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区颈淋巴清扫术,优势中央区淋巴结转移率高 高达 50%中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高(Sywak et al.2006)缺点 与减少复发率或增加生存率无明确的关联永久甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的比率增加罕见并发症：出血、乳糜漏、气管损伤、气胸,第十六页，共七十四页。,医学课件,17,乳头状甲状腺癌PTC的淋巴结清扫Bardet et al.Eur J Endocrinol 2022,PTC患者545人 1组:无清扫2:组：双侧、2,3,4,6区清扫3组:其他清扫方式,Macroscopic LN Disease,No macroscopic LN Disease,第十七页，共七十四页。,医学课件,18,伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的手术并发症情况 Fritze and Doherty 2022,第十八页，共七十四页。,医学课件,19,剩余组织放射性碘消融患者 2,19岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节活检为“可疑乳头状甲状腺癌行甲状腺全切术，单病灶为1.4 厘米滤泡型乳头状癌是否应该接受放射性碘消融剩余组织？,第十九页，共七十四页。,医学课件,20,剩余组织放射性碘消融,旧版建议32 放射性碘消融推荐使用于以下患者：III 和 IV 期(AJCC 第6版;表2)患者，全部45 岁以下的II 期患者及大多数45岁或以上的II 期患者，局部I期患者，特别是多灶病变、淋巴结转移、侵犯甲状腺外组织、侵犯血管和/或更具侵袭性的组织学改变。推荐级别 B,第二十页，共七十四页。,医学课件,21,肿瘤分期乳头状或滤泡癌 45岁以下 45 岁以上Stage I Any T Any N M0T1N0 M0Stage IIAny T Any N M1T2N0 M0Stage IIIT3N0 M0T1N1a M0T2N1a M0T3N1a M0Stage IVATa Any N M0Stage IVBT4b Any N M0Stage IVCAnyT Any N M1,T1 2 cm,T2 2.1-4 cm,T3 4cm,第二十一页，共七十四页。,医学课件,22,剩余组织放射性碘消融,新版建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米无论是否伴有其他风险建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型 如高细胞、柱状细胞,岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞甲状腺内血管侵犯肉眼可见或镜下的多发癌灶,第二十二页，共七十四页。,医学课件,23,倾向于碘消融,对于I期患者的放射性碘消融,0%,100%,第二十三页，共七十四页。,医学课件,24,第二十四页，共七十四页。,医学课件,25,第二十五页，共七十四页。,医学课件,26,“低风险肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或缺乏，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。,第二十六页，共七十四页。,医学课件,27,“低风险肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或缺乏，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。,第二十七页，共七十四页。,医学课件,28,剩余组织放射性碘消融,新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于以下情况：直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。推荐级别 D,第二十八页，共七十四页。,医学课件,29,剩余组织放射性碘消融患者2,19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节活检为“可疑乳头状甲状腺癌行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌是否应该接受放射性碘消融剩余组织？,否,第二十九页，共七十四页。,医学课件,30,多病灶微小乳头状癌患者3,60岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？,第三十页，共七十四页。,医学课件,31,剩余组织放射性碘消融,新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。建议强度：E,第三十一页，共七十四页。,医学课件,32,多发微小乳头状癌患者3,60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？,否,第三十二页，共七十四页。,医学课件,33,甲状腺结节和甲状腺癌指南,促甲状腺激素抑制疗法的作用旧版建议40 建议对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限 0.1-0.5 mU/l 建议级别：B新版建议40.相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。建议级别：B,第三十三页，共七十四页。,医学课件,34,0.010.1 0.51.010,血清 TSH mU/l,甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标,高危低危,第三十四页，共七十四页。,医学课件,35,分化型甲状腺癌的随访 患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术她曾接受重组人TSH辅助下的剩余肿瘤组织放射碘消融治疗一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?,第三十五页，共七十四页。,医学课件,36,“治愈的标准,对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者，“治愈须符合以下所有标准：无肿瘤的临床证据无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性)在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血清甲状腺球蛋白,第三十六页，共七十四页。,医学课件,37,分化型甲状腺癌的随访,旧版建议45 对已接受剩余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血清甲状腺球蛋白水平，以再次确认有无肿瘤残留或复发。然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，那么尚无定论。建议级别 A,第三十七页，共七十四页。,医学课件,38,分化型甲状腺癌的随访,新版建议45b 已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH 刺激后甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检测。建议级别B,第三十八页，共七十四页。,医学课件,39,分化型甲状腺癌患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术接受剩余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗1年后 rhTSH