AP诊治指导.pptx

重症急性胰腺炎的诊断与治疗,苏州大学附属第二消化科 王少峰,第一页，共六十九页。,一、概 述,急性胰腺炎acutepacreatitis,AP是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反响为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%10%。,第二页，共六十九页。,二、术语和定义,临床用术语其他术语,第三页，共六十九页。,一临床术语,第四页，共六十九页。,1.AP,临床上表现为急性、持续性腹痛偶无腹痛，血清淀粉酶活性增高正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,第五页，共六十九页。,2.轻症AP(MAP),具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿；对液体补充治疗反响良好。Ranson评分3，或APACHE-8，或CT分级为A、B、C。,第六页，共六十九页。,3.重症AP(SAP),具备AP的临床表现和生化改变，且具有以下之一者：局部并发症胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反响良好。Ranson评分3；或APACHE-8；CT分级为D、E。,第七页，共六十九页。,4.建议1,对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为爆发性胰腺炎fulminaate pancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现以下之一者：肾功能衰竭血清肌酐176.8mol/L);呼吸衰竭(PaO2mmHg);休克(收缩压 80 mmHg,持续15 min);凝血功能障碍PT小于正常人的70%、和/或APTT 45s；败血症T 38.5、WBC 16.0109/L、剩余碱4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性；全身炎症反响综合症.,第八页，共六十九页。,4.建议2,临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎或“急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎，“急性出血性胰腺炎“急性胰腺蜂窝炎等名称。,第九页，共六十九页。,4.建议3,临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP胆源性、重型、ARDS，AP胆源性、轻型。,第十页，共六十九页。,4.建议4,AP 临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-积分和CT分级。,第十一页，共六十九页。,(二)其他术语,急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,第十二页，共六十九页。,三、AP 病 因,第十三页，共六十九页。,(一)常见病因,胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症,第十四页，共六十九页。,二其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物逆行性胰胆管造影(ERCP)后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌,血管炎感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,枯燥综合征)1-抗胰蛋白酶缺乏症等。,第十五页，共六十九页。,三特发性,经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%7%未能找到病因。,第十六页，共六十九页。,四、AP病因调查,详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。根本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定CEA、CA19-9；CT扫描必要时增强CT，ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压必要时胰腺外分泌功能检测等。,第十七页，共六十九页。,五、AP 诊断流程,第十八页，共六十九页。,一AP临床表现,第十九页，共六十九页。,1.临床病症,腹痛是AP的主要病症，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究说明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。,第二十页，共六十九页。,2.体征,体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。,第二十一页，共六十九页。,3.全身炎症反响综合征,全身炎症反响综合征Systemicinflammatory response sydrome，SIRS的临床判断标准是：心率90次/min；肛温38血白细胞12109/L或未成熟粒细胞10%；呼吸20次/min或PCO232.33mmHg；如满足上述两项并排除其他能看出因素，即可以诊断。SIRS见于SAP急性反响期和胰腺坏死继发感染期。,第二十二页，共六十九页。,腹腔间隔室 综合征,腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)此词由Kron于1980年首次使用。ACS是指任何原因引起的腹腔压力升高所导致的心血管、肺、肾等内脏及腹壁和颅内损害，从而出现的一系列病理生理综合征。SAP时,腹腔内压(IAP)增加,当 25 cm H2O 时,就会引发脏器功能损害,出现ACS。本综合征常是爆发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。,第二十三页，共六十九页。,二辅助检查,第二十四页，共六十九页。,1.血清淀粉酶,强度血清淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性上下与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起血清淀粉酶增高。,第二十五页，共六十九页。,2.血清脂肪酶,血清脂肪酶测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病的严重程度不呈正相关。,第二十六页，共六十九页。,3.其他血清标志物,C反响蛋白CRP：发病后72小时CRP150mg/L提示胰腺组织坏死可能。敏感性达67%100%，具有简单而快速的优点。血清白介素6：130u/ml有早期诊断价值，动态测定其水平增高提示预后不良。,第二十七页，共六十九页。,4.影像学诊断,第二十八页，共六十九页。,(1)B型超声波检查,B超是诊断胰腺疾病的重要手段。在发病初期2448h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，了解胰腺有无坏死、渗出、肿块、囊肿、结石、钙化、胰管扩张等、了解胆道有无结石、蛔虫和胆管扩张等。但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察，对AP不能做出准确的判断。,第二十九页，共六十九页。,(2)CT 检 查,推荐CT检查作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级，分为AE 级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。AC级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。,第三十页，共六十九页。,Balthazar CT分级系统,胰腺坏死范围积分为：胰腺坏死30，加2分；50，加4分；50，加6分。根据以上两方面所得积分评定三级严重度：级：03分；级：46分；级：7 10分,第三十一页，共六十九页。,5.建议,必须强调临床表现在诊断AP中的地位.持续性上腹痛、血清淀粉酶增高、影象学改变，排除其他疾病，可以诊断本病；临床上不再应用“中度AP，或“重症倾向；临床上应注意一局部急性胰腺炎患者从MAP转化为SAP的可能性。因此必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。,第三十二页，共六十九页。,六、临床严重度的评估标准,APACHE 评分Ranson标准评分C反响蛋白CRPCT分级体重指数(BMI)胸膜渗出,第三十三页，共六十九页。,1.Ranson标准：,Ranson(1974)提出预测AP严重性的指标11项(表1)具备的指征工程越多，那么死亡率亦越高。02项指标死亡率为0.9%，34项指征死亡率为16%，56项指征死亡率为40%，78项指征为100%。3项阳性为SAP。Ranson评分分起初是建立在酒精性胰腺炎的根底上的,故对胆源性胰腺炎的评价并不满意，为此后来特别制定了胆源性胰腺炎的标准(表2)。该标准为临床判断SAP提供了方便，是目前应用最为广泛的标准。,第三十四页，共六十九页。,表1、Ranson标准酒精性,入院时 入院后48小时1.年龄55岁 1.HCT下降10%2.白细胞数16109/L 2.BUN升高1.79mmol/L3.血糖11.2mmol/L 3.血清钙2mmol/L4.血清LDH350IU/L 4.动脉血PO28kPa5.血清GOT250IU/L 5.碱缺乏4mmol/L 6.估计体液丧失6L,第三十五页，共六十九页。,表2、Ranson标准胆源性,入院时 入院后48小时1.年龄70岁 1.HCT下降10%2.白细胞数18109/L 2.BUN升高0.72mmol/L3.血糖11.2mmol/L 3.血清钙2mmol/L4.血清LDH400IU/L 4.动脉血PO28kPa5.血清GOT250IU/L 5.碱缺乏5mmol/L 6.估计体液丧失4L,第三十六页，共六十九页。,CT分级,A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。AC级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。,第三十七页，共六十九页。,7APACHE 评分,这Knaus创立的急性生理学和慢性健康评估系统Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACH，这是一项根据生理测量值改变，年龄和以往健康情况来评估疾病严重性的方法。APACHE评分系统用于疾病最初的严重程度和以后出现并发症的概率的大小。评分是由急性生理计分APS、年龄计分和慢性健康计分相加的总和所得。8分或8分以上为重症病例，但许多分数较低却有并发症产生的病例也应属于重症。,第三十八页，共六十九页。,急性生理学评估系统,APS+4+3+2+1 0+1+2+3+4直肠体温 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.929.9 动脉血压kPa 21 17-21 15-179-14 6.5-9 6.5心 率 180 140-179110-139 70-109 50-69 49呼吸频率 5035-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5氧合作用a:FiO20.5A-aDO2500350-490 200-3