9章-儿科合理用药.pptx

第九章 儿科合理用药,第一页，共六十七页。,根据儿童的解剖和生理特点进行分期,新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至1周岁。幼儿期：1周岁至满3周岁之前。学龄前期：自3周岁至6-7岁入小学前。学龄期：自6-7岁至青春期前男13-14岁，女11-12岁。青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段男至18-20岁，女至17-18岁。,第二页，共六十七页。,2023/7/4,3,第 1节 新生儿合理用药,第三页，共六十七页。,4,一、新生儿生理特点,2023/7/4,第四页，共六十七页。,5,新生儿的生理特点,为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利于个体生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化主要是肺呼吸的建立、血液循环的改变、消化和排泄功能的开始，约在一个月内功能逐渐趋于稳定和完善。脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减弱。因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。,2023/7/4,第五页，共六十七页。,二、新生儿药物代谢动力学特点,ADME过程,第六页，共六十七页。,7,药物的吸收与给药途径,经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。口服给药剂量难以估计:足月新生儿的胃液pH值达68,接近中性。但出生后2448小时pH值下降至13,然后又上升到68,并持续2周左右。早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌,胃液pH值也没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约68小时,68个月龄时才接近成人水平。新生儿的小肠液pH值也较高,肠蠕动不规那么,口服给药的吸收量难以准确估计。直肠给药比较方便,对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴儿,直肠给药较为方便,也防止了肝脏的首过效应。止吐药、解热药(例如非那西丁)、镇静药(例如水合氯醛)、阿片类药物(例如氢吗啡酮)、抗惊厥药(例如地西泮)等可直肠给予。,2023/7/4,第七页，共六十七页。,8,药物的吸收与给药途径,经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。对不耐酸的口服青霉素类青霉素、氨苄西林、阿莫西林吸收完全，生物利用度高。苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。,2023/7/4,第八页，共六十七页。,9,胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药不推荐肌肉或皮下给药 原因是:新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，局部血流灌注缺乏、肌肉血流量变化大影响药物吸收;当新生儿出现低体温、缺氧或休克时,肌内注射药物的吸收量减少;新生儿接受注射后,局部逐渐蓄积会产生“储库效应,导致药物释放缓慢;早产儿肌肉注射后局部易形成硬结或脓肿。疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。,2023/7/4,第九页，共六十七页。,10,胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药危重患儿须静脉给药 静脉给药可直接进入血液循环,量-效关系相对直接、准确。但输液瓶或输液管道中的残留会影响实际给药剂量。,2023/7/4,第十页，共六十七页。,11,新生儿静脉给药时应注意,按规定速度给药；有些药物渗出可引起组织坏死；反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；防止用高浓度溶液。,2023/7/4,第十一页，共六十七页。,12,胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药药物透皮吸收较快 新生儿和婴儿的体外表积相对较大,皮肤角质层薄,皮肤粘膜给药易经皮肤吸收，药物经皮肤吸收的速度和程度比成人高;当皮肤有炎症或破损时,吸收更多。如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，局部葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,2023/7/4,第十二页，共六十七页。,13,特殊给药途径：哺乳给药、脐带血管注射给药某些药物如红霉素可浓集于乳汁中，母乳中红霉素浓度较母亲血浆中的血药浓度高出4-5倍，所以必要时可用哺乳给药方式来给药。一些弱碱性药物，如吗啡、丙硫氧嘧啶，在母乳中浓度也较母体血浆中血药浓度高，哺乳后易造成新生儿呼吸抑制和甲状腺功能低下，需注意。,2023/7/4,第十三页，共六十七页。,14,胃肠功能对口服药物吸收的影响,胃容量：小，横位，肌层发育差，易溢乳或呕吐。胃排空：长达6-8小时。胃液的酸度：刚出生，胃液PH6，24h内酸度增加PH为1，随后胃酸分泌渐减少，出生10天处于无酸状态，之后酸度增加，到3岁增加至成人水平。肠道蠕动：较快，下部尤甚。肠道微生物：菌群量较少。,2023/7/4,第十四页，共六十七页。,新生儿消化道特点对药物吸收的影响,第十五页，共六十七页。,16,体液量大，新生儿体液总量为体重的80%，细胞外液占体重的45%，约为成人的2倍，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，是新生儿易致药物中毒的原因之一。,药物的分布与转运,2023/7/4,第十六页，共六十七页。,17,血浆蛋白结合率低 血浆蛋白含量少；蛋白与药物的亲和力低；血浆中存在内源性配基竞争抑制物，如胆红素、某种脂肪酸等。,2023/7/4,因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林等。,第十七页，共六十七页。,18,血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,2023/7/4,第十八页，共六十七页。,19,肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括期反响氧化、复原、水解反响和期反响结合反响。新生儿肝内参与、期反响的酶活性均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用，如氯霉素所致的“灰婴综合征。,代谢器官的发育对药物代谢的影响,2023/7/4,第十九页，共六十七页。,新生儿肝微粒体酶发育缺乏，药物氧化作用降低，使药物的代谢过程障碍。需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，假设不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,20,2023/7/4,葡萄糖醛酸结合酶缺乏是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。假设孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，那么可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。,第二十页，共六十七页。,21,药物的排泄,肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过(地高辛、庆大霉素)及肾小管分泌(青霉素)排泄的药物消除较慢。新生儿肾发育不成熟，肾功能较差，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，一些以肾排泄为主的药物由于在新生儿去除率降低，半衰期明显延长，血药浓度较高，使药物有效作用时间延长而可能蓄积中毒，如氨基糖苷类、林可霉素、磺胺嘧啶、SMZ、TMP、异烟肼、毒毛花苷K等。,2023/7/4,第二十一页，共六十七页。,22,新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,2023/7/4,第二十二页，共六十七页。,23,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此,新生儿尤其是早产儿的用药剂量宜小、给药间隔时间宜长。一般出生1周内的新生儿尤其是早产儿,大多间隔12小时给药一次;1周后的新生儿药物剂量应增加至每8小时给药一次。因此，为了到达相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,2023/7/4,第二十三页，共六十七页。,新生儿药效学特点,2023/7/4,24,第二十四页，共六十七页。,25,1药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反响多较成人敏感。2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育缓慢或障碍。,中枢神经系统,2023/7/4,第二十五页，共六十七页。,26,3毒性反响 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反响。抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,2023/7/4,第二十六页，共六十七页。,27,1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。苯妥英钠可影响钙盐吸收。皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,水盐代谢,2023/7/4,第二十七页，共六十七页。,28,1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反响。2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶缺乏者苯妥英钠灭活减慢。,遗传性疾病,2023/7/4,第二十八页，共六十七页。,29,1影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育；长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,内分泌及营养,2023/7/4,第二十九页，共六十七页。,30,2023/7/4,2影响营养物质吸收药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养；有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；广谱抗生素等可影响维生素的吸收；抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,第三十页，共六十七页。,31,新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,免疫反响,2023/7/4,第三十一页，共六十七页。,32,变态反响是经过后天接触后获得的异常免疫反响，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反响发生率较低，药物过敏反响的首次发生多在幼儿及儿童，且反响较严重，应引起重视。,2023/7/4,第三十二页，共六十七页。,33,1灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,其他方面,2023/