8-右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东.pptx

,右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反响试验,陈发东心肺循环中心上海市肺科医院同济大学医学院2022-9-24,第一页，共五十五页。,右心导管检查的历史,1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 开始应用于临床,第二页，共五十五页。,常用的漂浮导管,第三页，共五十五页。,右心导管检查的目的,明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果,肺动脉造影介入治疗急性肺血管反响试验,第四页，共五十五页。,ERS/ESC 指南:PH 诊断,Gali N et al.Eur Heart J 2022&Eur Resp J 2022,第五页，共五十五页。,右心导管检查在我国的状况,我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识过度担忧右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作标准患者对右心导管检查的恐惧，依从性差,第六页，共五十五页。,血流动力学概念,Pulmonary hypertensionPH 肺高血压Pulmonary arterial hypertensionPAH 肺动脉高压Idiopathic PAH IPAH 特发性肺动脉高压 取消过去PPH，原发性肺动脉高压,第七页，共五十五页。,肺高血压的血流动力学定义,运动后 PH,右心导管术是金标准，为确诊肺高血压必须进行该项检查,Gali N et coll.Eur Heart J 2022&Eur Resp J 2022,第八页，共五十五页。,超声心动图,第九页，共五十五页。,肺高血压 右心导管 vs.超声心动图,Mukerjee D,et al.Rheumatology 2004;43:461-6,第十页，共五十五页。,静息状态下肺动脉平均压,正常静息状态下PAPm:14 3.3 mmHg正常上限(mean 2 SD):20.6 mmHg,新的肺高血压定义,第十一页，共五十五页。,右心导管检查-心输出量和肺血管阻力,心输出量CO使用Fick法进行测量在心内存在左-右或右-左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好热稀释法通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果肺血管阻力PVR计算PVR=(mPAP-PCWP)/CO Wood unitsPVR=(mPAP-PCWP)/CO x 80 dyn.s-5,第十二页，共五十五页。,最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会 Dana Point,加利福尼亚 2022年2月),Simonneau G,et al.J Am Coll Cardiol 2022.,3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1.慢性阻塞性肺病3.2.间质性肺病3.3.其他混合限制性和阻塞性肺病3.4.呼吸睡眠障碍3.5.肺泡通气缺乏3.6.长期高原暴露3.7.发育畸形4.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5.不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1.血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2.系统性疾病：血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多 症，神经纤维瘤5.3.代谢性疾病：糖元累积症，高雪氏病，甲状腺 病 5.4.其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析,1.肺动脉高压PAH1.1.特发性 PAH1.2.遗传性1.2.1.BMPR21.2.2.ALK1,endoglin(伴随/不伴HHT)1.2.3.未知1.3.药物和毒物引起1.4.相关性因素所致:1.4.1.结缔组织病1.4.2.HIV感染1.4.3.门静脉高压1.4.4.先天性心脏病1.4.5.血吸虫病1.4.6.慢性溶血性贫血1.5.新生儿持续肺高压1.肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2.左心疾病相关性肺高压2.1.收缩功能不全2.2.舒张功能不全2.3.瓣膜病,第十三页，共五十五页。,毛细血管前(PCWP 15 mmHg),毛细血管后(PCWP 15 mmHg),心内获大血管左向右分流;门脉高压;动静脉直捷交通;贫血;甲亢,特发性获相关性肺动脉高压;呼吸系统疾病相关肺高压;慢性血栓栓塞性肺高压,左心疾病,肺高血压:血流动力学分类,第十四页，共五十五页。,肺高压的病程进展与关键指标,时间,PAP,PVR,CO,无病症期/代偿期,有病症期/失代偿期,恶化期/失代偿期,第十五页，共五十五页。,ESC Guidelines.Eur Heart J 2004:25:2243-78.,肺动脉高压患者预后预测指标,血流动力学 右房压 肺动脉平均压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 急性肺血管扩张试验阳性 依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降30%,第十六页，共五十五页。,美国NIH注册登记研究(80s)1传统 治疗(抗凝,利尿,CCBs),基线和随访血流动力学指标可预测生存率,Epoprostenol cohort(90s)n=178,DAlonzo GE,et al.Ann Intern Med 1991;115:343-9.Sitbon O,et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8.,第十七页，共五十五页。,评估肺动脉高压严重程度-血流动力学指标,预后较好的指标(多因素分析)基线无右心衰病史在用药三月后心功能改善到FC I-II全肺阻力下降 30%,Sitbon O.et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8.,依前列醇组(n=178),第十八页，共五十五页。,急性肺血管反响试验,急性血管反响试验是肺动脉高压患者非常重要的检查工程筛选钙通道阻滞剂CCBs敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反响敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率,第十九页，共五十五页。,PAH治疗原那么,第二十页，共五十五页。,CCB治疗肺动脉高压,第二十一页，共五十五页。,CCB治疗长期生存率,第二十二页，共五十五页。,CCB治疗长期生存率,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11.,第二十三页，共五十五页。,急性肺血管扩张试验-阳性标准,IPAH患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。,第二十四页，共五十五页。,急性肺血管扩张试验-持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性心功能稳定在-级血流动力学指标到达或接近正常只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右,第二十五页，共五十五页。,急性肺血管扩张试验-阳性率,Lee SH et al.J Intern Med 2005;258:199-215.Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-3111.,第二十六页，共五十五页。,急性肺血管扩张试验-药物的选择,第二十七页，共五十五页。,ACCF/AHA推荐常用药物,第二十八页，共五十五页。,ESC推荐常用药物,第二十九页，共五十五页。,中国专家共识推荐药物,第三十页，共五十五页。,指南推荐药物的缺乏,静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。随着依前列醇和腺苷剂量增加，副作用明显增加。吸入NO需要复杂的装置，浓度难以控制，国内无医用NO供给。,第三十一页，共五十五页。,伊洛前列素iloprost的特点,伊洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物，血浆半衰期约为5-25min。雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。雾化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管，从而可改善通气/灌注比，不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气/血流比的失衡。使用方便，设备简单。,Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.,第三十二页，共五十五页。,伊洛前列素用于急性肺血管扩张试验,第三十三页，共五十五页。,ERJ同期发表述评文章,第三十四页，共五十五页。,吸入输送装置,德国PARI,MMD=3.5m,第三十五页，共五十五页。,肺动脉造影,1929年，Forssmann 第一例心导管术1939年，Robb GP 第一例心脏造影术1964年，Sasahara 第一例肺动脉造影术,1.Forssmann W.1929;8:20857.2.Robb GP,et al.Am J Roentgenol Radium Ther 1939;41:117.3.Bolt,W.Verh.dtsch.Ges Kress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:38092.,第三十六页，共五十五页。,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况,第三十七页，共五十五页。,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法平卧患者心内膜炎,第三十八页，共五十五页。,肺动脉造影的并发症,和导管置入相关并发症心律失常心脏破裂和造影剂射入相关并发症血流动力学异常过敏反响肾脏毒性,第三十九页，共五十五页。,肺动脉造影设备,第四十页，共五十五页。,肺动脉造影体位,根本体位 正位头位10-20 侧位观察左右肺动脉 左LAO、右RAO前斜位2040根据病变部位不同选用其他体位,第四十一页，共五十五页。,肺动脉造影导管,46F猪尾导管Berman导管,第四十二页，共五十五页。,肺动脉造影技术,1.Donald S.Baim,William Grossman.Grossmans cardiac catheterization,angiography,and intervention.2006.2.Edwin J.R.van Beek,Harry R.Bller.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.2022.,第四十三页，共五十五页。,肺动脉X线解剖,第四十四页，共五十五页。,第四十五页，共五十五页。,肺动脉造影的X线解剖,Edwin J.R.van Beek,Harry R.Bller.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.2022.,第四十六页，共五十五页。,肺动脉造影穿刺部位,股静脉颈内静脉锁骨下静脉前臂静脉,第四十七页，共五十五页。,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,第四十八页，共五十五页。,选择性肺动脉造影,第四十九页，共五十五页。,肺动脉造影-肺栓塞,急性肺栓塞(PE),慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH),第五十页，共五十五页。,肺动脉造影-CTEPH,第五十一页，共五十五页。,肺动脉造影-肺血管炎,第五十二页，共五十五页。,Hofmann LV et al.Am J Roentgenol.2004;183:779-86,第五十三页，共五十五页。,Thanks for Your Attention,第五十四页，共五十五页。,内容总结,右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反响试验。缺乏标准的右心导管检查技术和操作标准。在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好。1.4.1.结缔组织病。1.4.3.门静脉高压。1.4.4.先天性心脏病。1.4.5.血吸虫病。1.4.6.慢性溶血性贫血。有病症期/失代偿期。恶化期/失代偿期。静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。左LAO、右RAO前斜位2040,第五十五页，共五十五页。,