74内科-肝疾病(1).ppt

肝脏疾病,哈尔滨医科大学第二临床医学院张新晨,提纲,解剖生理概要肝脓肿肝棘球蚴病肝肿瘤肝囊肿,解剖生理概要,肝的大小、位置及毗邻肝的韧带肝门肝的分段肝的显微结构肝的生理功能,肝的韧带,膈面和前面-左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带；脏面-肝胃韧带和肝十二指肠韧带（肝蒂）,肝门,第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右支干，再进入肝实质内处；第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后方的静脉窝进入下腔静脉处；第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处；,肝分段的依据,门静脉系统：在肝实质内由门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内。肝静脉系统：肝血液的流出管道；肝裂：肝内若干个缺少管道分布的平面，是肝内分区的自然界线；,肝的分区,正中裂：左、右半肝叶间裂：左半肝-左外叶、左内叶 右半肝-右前叶、右后叶 尾状叶；段间裂：左外叶-上下两段 右后叶-上下两段 尾状叶-左右两段,Couinaud分段法,尾状叶-段左外叶-II、III段左内叶-IV段右前叶-V、VIII段右后叶-VI、VII段,肝的组织结构,肝小叶中央静脉肝窦（Kupffer细胞）-肝毛细血管网汇管区胆管电镜结构,肝的血液供应,25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉；供氧量分别占50%；门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养；总血量占心排血量的1/4，正常可达到目1500ml/min,肝的生理功能,分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用造血与储血作用,肝的外科特点,再生能力和潜力很大对缺血非常敏感,肝脓肿（liver abscess),细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿共同表现：发热 肝区疼痛 肝肿大,细菌性肝脓肿,病因病理临床表现诊断鉴别诊断治疗,细菌进入肝的途径,胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行；肝动脉：体内任何部位的化脓性病变如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症时，细菌可经肝动脉进入肝；门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒性栓子脱落进入肝内；肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入；开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝；,病因病理,全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿；致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等；单个性肝脓肿容积有时很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿可融合成一个大脓肿；,临床表现,突发寒战、高热，体温高达39400C，多为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，有时可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿；严重时或并发胆道梗阻者可出现黄疸；,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，可向右胸穿破形成脓胸；左叶脓肿偶可穿入心包；脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎；胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，出现消化道出血；,辅助检查,化验检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血；X线检查：右叶脓肿使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现有侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿有时见胃小弯受压、推移现象。B超或CT：首选B超，阳性率均达90%以上，且明确部位、大小。,治疗,非手术治疗-全身支持疗法 抗生素治疗 中医中药治疗（多发性细菌性肝脓肿）手术治疗-经皮肝穿刺脓肿置管引流术：切开引流：肝叶切除：慢性局限性厚壁脓肿,切开引流适应证,较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿,切开引流术式,经腹腔切开引流：适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染；脓腔内安置多孔橡胶管引流。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿；经右侧第12肋骨床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。,手术治疗须注意,脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶；,阿米巴性肝脓肿,非手术治疗：抗阿米巴药物如甲硝唑、氯喹、依米丁；反复穿刺吸脓；支持疗法手术治疗：经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术 切开引流,切开引流,经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，而脓肿未见缩小，高热不退者；脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽脓易误伤腹腔脏器或污染腹腔者；,肝叶切除术适应证,慢性厚壁脓肿，经药物治疗效果不佳；切开引流后脓肿壁不易塌陷者；脓肿切开引流后形成难以治愈的死腔或窦道者；,原发性肝癌（primary liver cancer),病因病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,病因,肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素水土因素,大体分型,结节型：最常见，多伴肝硬化；巨块型：呈单发的大肿块状，可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微；弥漫性：最少见，全肝满布无数灰白色点状结节。,按大小分类,微小肝癌:直径10cm,组织分类,肝细胞型：胆管细胞型：混合型：,转移方式,易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结；横膈及附近脏器直接蔓延；腹腔种植性转移；,临床表现,肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大转移症状特殊表现：低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症；,并发症,肝性脑病上消化道出血肝癌破裂出血继发感染,诊断-定性,血清甲胎蛋白测定：放射免疫法测定持续血清AFP=400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。血清-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、1-抗胰蛋白酶、-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶、5，-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常，缺乏特异性。,诊断-定位,超声检查CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查放射性核素肝扫描磁共振成像（MRI）X线检查肝穿刺针吸细胞学检查腹腔镜或剖腹探查,鉴别诊断,肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病肝毗邻器官肿瘤,治疗,手术治疗化学药物治疗放射治疗局部注射无水酒精疗法免疫治疗中医中药治疗,手术治疗,手术切除对不能切除的肝癌的外科治疗根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗肝癌破裂出血病人的手术治疗肝移植,手术适应证,病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级；或属II级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到I级；无广泛肝外转移性肿瘤；,根治性肝切除适应证,单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内；,姑息性肝切除适应证,35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如超越半肝范围，可分别作局限性切除；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区（肝中叶或IV、V、VII段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；,姑息性肝切除适应证,I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤如单发肺转移，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术；,手术切除,适应证：病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。,术式选择的依据,病人全身情况肝硬化程度肿瘤大小和部位肝代偿功能,术式,癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬化者，可作三叶切除；对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术。位于肝边缘区的肿瘤，根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，对有肝硬化者肝切除量不超过50%。,对不能切除的肝癌的外科治疗,肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝,化学药物治疗,全身化疗肝动脉插管化疗肝动脉栓塞或化疗栓塞,放射治疗适应证,一般情况较好、肝功能处于代偿阶段；不伴有肝硬化、无黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张；肿瘤较小且局限、尚无远处转移但又不能手术切除；手术切除后肝断面有残留癌组织或肿瘤复发者；,预后,小肝癌的手术切除率达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率达6070%；肝癌直径3cm者，术后5年生存率达85.3%；肝癌直径5cm者，术后5年生存率达79.8%；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率达61.5%，根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%;,继发性肝癌,许多脏器的癌肿，尤其以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌均可转移到肝；以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，部分病人出现消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、黄疸等继发性肝癌的症状以后，原发癌灶仍不易查出。,继发性肝癌,临床表现常较轻，病程发展较缓慢；诊断的关键在于查清原发癌灶；血清AFP测定多为阴性；病理可能为单个结节，但多数为多发结节；,继发性肝癌,如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则继发性肝癌可与原发癌同期或二期手术切除；如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，适宜手术切除；对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发癌的病理性质，选择肝动脉结扎术、肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞术或化疗栓塞、B超引导下肿瘤内注射无水酒精或抗癌药、全身化疗、放射治疗、中医中药治疗等。,肝棘球蚴病（echnococcosis of liver),病因病理临床表现诊断治疗,病因,细粒棘球绦虫和泡状棘球绦虫寄生在狗的小肠内，虫卵随粪便排出，当人吃被虫卵污染的饮水或食物，即被感染；吞食的虫卵在人的十二指内，经消化液的作用，蚴即脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分蚴被阻而留在肝内，少数可通过肝随血流而到肺，甚至通过肺而散布到全身各处（如脑、眼眶、脾、肾、肌肉等）；蚴在体内便发育为包虫囊。,病理,进入肝内的棘球蚴，先发育为小的空囊，其中不含头节；随着囊体逐渐增大，形成包虫囊肿（内囊）；在包虫囊肿生长过程中，由于人体组织的防卫反应，在其周围形成纤维性包裹，称外囊。内囊分为内、外两层，外层为多层的角皮层，有弹性，呈白色半透明；内层为生发层，很薄，是包虫的本体，能产生很多头节和生发囊；生发囊脱落后，形成与母囊结构相同的子囊；子囊又可产生孙囊；头节绝大部分附着于囊壁或沉积在囊底形成“包虫囊沙”。,病理,多为单发性，约有1/4为多发性。囊肿生长缓慢，小者如葡萄大小，大者囊内容积可达2000ml。囊液透明，呈弱碱性，含有大量头节和子囊，以及少量无机盐和蛋白质；少量囊液渗至囊壁外，为人体吸收而致敏，如囊肿破入体腔，可产生过敏性反应或休克，甚至死亡。囊内生发层、子囊和头节除因营养不足可变质死亡外，由于囊壁发生破裂，胆液内侵或合并感染