6抗心绞痛药应用.pptx

26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris,1,第一页，共四十三页。,心绞痛概念,是一种冠状动脉供血缺乏引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。,2,第二页，共四十三页。,临床表现,胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感。放射左肩，左上肢及肢端发作一般持续数分钟。休息或用药常可缓解。,疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。,3,第三页，共四十三页。,心绞痛的危害,对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力,社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624,4,第四页，共四十三页。,WHO分型劳累性初发型：病程在1个月以内稳定型：病情稳定，且病程1各月以上恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可开展为心梗自发性卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，堵塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，变异性心绞痛混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现,心绞痛临床分类,劳累、情绪冲动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化引起。,胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。,5,第五页，共四十三页。,6,心肌耗氧心肌收缩力心率心室壁张力心肌供氧冠脉血流侧枝循环一般时关闭,影响心肌耗氧与供氧的因素,6,第六页，共四十三页。,心肌缺血缺氧,病因及病理机制,冠脉痉挛,冠脉狭窄,冠脉硬化,心肌耗氧量增加,心室壁张力,心肌收缩力,心率,乳酸、丙酮酸、组胺、K+聚积代谢产物，刺激心肌自主神经传入纤维末梢,心绞痛,左室压力,心室容积,心肌供氧量减少,冠脉供血缺乏,7,第七页，共四十三页。,病理改变,冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供给心肌的血流缺乏，即心肌缺血。心肌缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定性心绞痛与粥样硬化迅速开展，斑块破裂+痉挛+血栓形成+血小板激活有关。,8,第八页，共四十三页。,抗心绞痛药的治疗根底,1、增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2、降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3、抗血小板聚集和血栓形成。,9,第九页，共四十三页。,临床常用药物,按作用机制分为三类：硝酸酯类-肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药,10,第十页，共四十三页。,第一节 硝酸酯类(nitrate esters),硝酸酯类包括硝酸甘油nitroglycerin硝酸异山梨酯 isosorbide dinitrate单硝酸异山梨酯isosorbide mononitrate戊四硝酯pentaerythrityl tetranitrate,硝酸酯类代表药起效快、疗效肯定经济、使用方便防治心绞痛最常用药,11,第十一页，共四十三页。,硝酸甘油 nitroglycerin,【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛。,12,第十二页，共四十三页。,【体内过程】,口服：首过效应明显，生物利用度10%；舌下含服：防止“首关效应，生物利用度80%，12分钟起效,持续20-30分。皮肤吸收：防止“首关效应2%硝酸甘油软膏或贴膜剂，维持时间长，可预防发作。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。,13,第十三页，共四十三页。,根本作用：松弛血管平滑肌,硝酸甘油,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,cGMP依赖性蛋白激酶,内钙释放、外钙内流Ca2+i,平滑肌舒张,同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。,肌球蛋白轻链去磷酸化,硝酸甘油药理作用,14,第十四页，共四十三页。,降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压，心内膜供血 改善左室顺应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤抑制血小板聚集、黏附,硝酸甘油抗心绞痛作用,15,第十五页，共四十三页。,治疗量可扩张容量血管大静脉，回心血量，心脏前负荷，室壁张力，耗氧。较大剂量舒张阻力血管动脉，心脏后负荷。缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力，心率，心肌耗氧量。影响心脏区域性耗氧量：实验说明可选择性缓解心内膜缺氧,1.降低心肌耗氧量,16,第十六页，共四十三页。,扩张V,回心血量,前负荷,心室容积缩小心室内压,耗氧量,扩张A,后负荷,左室内压,室壁张力,心射血阻力,硝酸甘油,降低心肌耗氧量,小剂量,大剂量,17,第十七页，共四十三页。,输送血管,阻力血管,动脉,心肌局部缺血时,用硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,缺血区,非缺血区,2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注,选择性扩张心外膜较大血管，对小阻力血管影响小。但缺血区局部处于高度扩张状态腺苷等代谢物堆积，大血管阻力下降后，有利于血液流向缺血区。,刺激侧支生成或已有侧支开放，血液通过侧支流向因缺氧被动扩张的缺血区血管。,18,第十八页，共四十三页。,心内膜下血管因系垂直贯穿心壁，易受室壁肌张力和压力的影响。心绞痛发作时，室内压增高，易造成内膜下缺血,3.左室充盈压,心内膜供血,改善左室顺应性,心肌变红,硝酸甘油扩张V,回心血量,心室内压扩张A,心室壁张力有利于血液从外膜流向心内膜缺血区,19,第十九页，共四十三页。,4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤,释放NO促进内源性PGI2释放CGRP保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改散左室重构等。,20,第二十页，共四十三页。,硝酸甘油,NO,GC,cGMP,依赖cGMP的蛋白激酶,MLCK-P,血管平滑肌松弛,PGI2,CGRP,激活KATP通道K+外流,复极化加速,Ca2+,MLCK,+,-,作用机制,21,第二十一页，共四十三页。,硝酸甘油临床应用,各类心绞痛舌下含服0.30.6mg 高效、速效、方便、经济、迅速缓解。运动耐量、改善缺血EKG、运动心律失常。预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药 急性心梗静脉给药 减少心肌损伤，缩小梗死范围心衰和呼衰、肺动脉高压,22,第二十二页，共四十三页。,硝酸甘油不良反响,治疗量,大剂量,体位性低血压,超剂量,高铁血红蛋白血症,久用,耐受,加重心绞痛发作,血压过度下降，反射性交感兴奋，增加心率、增强心肌收缩力，耗氧量增加,血红蛋白是很强的NO捕捉剂,如血液中有NO生成,它将迅速被氧合血红蛋白结合使其氧化为硝酸盐,同时生成高铁血红蛋白。,治疗量,大剂量,超剂量,久用,23,第二十三页，共四十三页。,耐受机制,血管平滑肌消耗SHBP，交感 RSSA,水钠,防治对策,调整给药剂量，减少给药频繁采用最小剂量，间歇疗法停药间歇期h补SH-乙酰半胱胺酸及蛋氨酸食物,24,第二十四页，共四十三页。,硝酸异山梨酯(消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高,其它硝酸酯类药物,25,第二十五页，共四十三页。,二、受体阻断药1受体阻断药,普萘洛尔 吲哚洛尔噻马洛尔,阿替洛尔美托洛尔 醋丁洛尔,抗心绞痛作用降低心肌耗氧量;改善心肌缺血区供血;减少心肌游离脂肪酸含量；抑制血小板聚集。,26,第二十六页，共四十三页。,【抗心绞痛作用机制】,1、减慢心率、降低心肌耗氧量主要机制心绞痛发作时常伴有交感活性增强。阻滞心脏的1-受体,心率心肌收缩性心肌耗氧量。心肌收缩力,心室容积,射血时间,心肌耗氧量。总的结果：降低心肌耗氧量。2、改善心肌缺血区供血减慢心率,舒张期相对延长,冠脉灌注时间延长,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；降低心肌耗氧量,扩张冠状动脉,促使血液流向已代偿性扩张的缺血区,增加缺血区血流量；此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。,27,第二十七页，共四十三页。,【抗心绞痛作用机制】,3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中游离脂肪酸；增加对糖的利用,降低心肌耗氧量4、抑制血小板聚集：抑制肾上腺素诱导的血小板聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死,28,第二十八页，共四十三页。,稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好变异型心绞痛冠脉痉挛禁用 冠脉-R阻断，-R，冠脉收缩联用受体拮抗药+硝酸甘油 注意：-R 阻断 心收缩力 心室容积 射血时间延长 合用硝酸甘油,受体拮抗药临床应用,29,第二十九页，共四十三页。,硝酸酯类,HR心肌收缩,心室射血时间 心室容积增大,HR心肌收缩,阻断剂,心室射血时间 心室容积缩小,总耗氧量,BP,+,30,第三十页，共四十三页。,本卷须知：心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、度以上房室传导阻滞者，禁用-受体阻滞剂；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；防止突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。血脂异常慎用。,31,第三十一页，共四十三页。,抗心绞痛作用：降低耗氧量舒张冠状血管保护缺血心肌细胞抑制血小板聚集,硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓,三、钙通道阻滞药,32,第三十二页，共四十三页。,【抗心绞痛作用机制】,降低心肌耗氧量1扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供给1舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；2促进侧支循环。保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载。抑制血小板黏附和聚集。,33,第三十三页，共四十三页。,钙通道阻滞药抑制钙通道,Ca2+内流,血小板聚集,保护缺血心肌细胞防坏死,心肌收缩、HR,扩张血管,冠脉扩张,心负荷,冠血流,耗氧量,BP,供氧量,34,第三十四页，共四十三页。,钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与受体阻断药比 优点：变异型心绞痛是最佳答案适应证；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；较少诱发心衰。,钙通道阻滞药临床应用,35,第三十五页，共四十三页。,三类钙拮抗药临床应用特点比较,36,第三十六页，共四十三页。,三类抗心绞痛药物临床应用特点比较,37,第三十七页，共四十三页。,四、其他抗心绞痛药,丹参酮-A 磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗尼可地尔 新型扩管药 促K+外流胞膜超级化抑Ca2+内流 用于变异性心绞痛 释放NO cGMP,38,第三十八页，共四十三页。,Am J Cardiol.1989;63:18-24,具有独特双重机制的K通道开放剂,尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂,Nitrates-like effects类硝酸酯作用,KATP channel openerATP敏感的钾离子通道开放剂,39,第三十九页，共四十三页。,VMSC,尼可地尔,尼可地尔的抗心绞痛作用机制,激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性,Ca2+通道关闭，Ca2+内流,40,第四十页，共四十三页。,抗心绞痛药物的临床使用,41,从临床上，缺乏一种药物能适用所有类型心绞痛，并能兼顾缓解病症和改善预后,41,第四十一页，共四十三页。,42,第四十二页，共四十三页。,内容总结,26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris。堵塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。硝酸甘油药理作用。左室充盈压，心内膜供血 改善左室顺应性。硝酸甘油抗心绞痛作用。刺激侧支生成或已有侧支开放，血液通过侧支流向因缺氧被动扩张的缺血区血管。硝酸甘油不良反响。增加心率、增强心肌收缩力，耗氧量增加。42,第四十三页，共四十三页。,