6-肝癌、肝性脑病.pptx

原发性肝癌 primary carcinoma of the liver,第一页，共五十六页。,概 述,原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一.死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。世界上42.5的原发性肝癌发生在中国。据国内普查资料，每10万人口中有14.5846人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以4049岁为多，男女之比为25:1。,第二页，共五十六页。,病因及发病机制,肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关。1、病毒性肝炎、肝硬化 2、黄曲霉毒素3、饮用水的污染：地面水常被有机致癌物(如六氯 苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。4、化学物质：如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机 氯农药等均是可疑的致癌物质。,第三页，共五十六页。,临床表现,起病隐匿，早期无明显病症,经甲胎蛋白AFP 普查检出的早期肝癌，称为亚临床肝癌。1中晚期表现 肝区疼痛：为最常见且出现较早的病症。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。当肝外表的癌结节破裂，坏死 的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，产生 急腹症的表现。如出血量大，那么引起晕厥和休克。肝肿大：呈进行性，质坚硬，外表多有大小不等 结节或巨块，边缘钝而不整齐。,第四页，共五十六页。,黄疸：晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近 的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害 而引起肝细胞性黄疸。肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环形成等。恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲 不振、乏力、营养不良和恶病质等。转移灶病症：肺、骨、胸腔等处转移病症。少数可有伴癌综合征：以低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌等。,第五页，共五十六页。,2、分期与分型,临床分期：I期(早期、亚临床期)：无明确肝癌病症与体征者；期(中期)：介于I期与期之间者；期(晚期)：有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转 移之一者。临床分型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者；炎症型：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶 持续升高者。,第六页，共五十六页。,并发症,肝性脑病：约l/3的病人因此死亡。上消化道出血：约占死亡原因的15，多由食管胃底V曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。肝癌结节破裂出血：约10的病人因癌结节破裂出血致死。大量出血导致休克和死亡，小破口出血那么表现为血性腹水。继发感染：病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,第七页，共五十六页。,辅助检查,1.甲胎蛋白(AFP)是特异性最强的肿瘤标记物。诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的根底上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续8周。2.血清酶升高：对AFP阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌的病人-谷氨酰转肽酶(-GT或GGT)及其同工酶(GGT-)-L-岩藻糖苷酶(AFU)异常凝血酶原(AP),第八页，共五十六页。,3超声波检查 是目前肝癌影像诊断中的首选方法，能显示2cm以上的肝癌。4CT检查 阳性诊断率在90以上，如经肝动脉导管 注射造影剂那么可检出5-10mm的微小病灶。5MRI检查 显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰，定位准确，对小肝癌的检出率达80以上。6选择性肝动脉造影 能显示直径在1cm以上的癌结节，对小肝癌阳性率可达87。7肝穿刺活检和腹腔镜检查,第九页，共五十六页。,医疗诊断要点,对肝炎史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、肝硬化、肝癌家族史、35岁以上高危人群者，进行AFP检测，结合B超检查1-2次/年，是发现早期肝癌的方法。临床诊断标准：1.AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或 影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2.AFP400g/L，有两种影像学检查，或有两种肝癌标志 物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶包括血性腹 水或在其中发现癌细胞并能排除转移性肝癌者。,第十页，共五十六页。,诊 断,中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的根本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持续8周,第十一页，共五十六页。,鉴别诊断,1继发性肝癌2肝硬化3活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察4.肝脓肿5.肝良性占位疾6.邻近肝区的肝外肿瘤,第十二页，共五十六页。,治 疗,早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。多模式的综合治疗：综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效。如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎(HAL)，肝动脉化疗(HAl)或外放射等；生物治疗中干扰素+卡介苗+混合疫苗等。,第十三页，共五十六页。,治 疗诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，PT不低于正常50，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者,第十四页，共五十六页。,手术治疗,：肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉插管注射栓塞剂,第十五页，共五十六页。,治 疗,二放疗三化疗：全身化疗 TAE：疗效好，反响少四中医治疗五免疫治疗六并发症的治疗,第十六页，共五十六页。,预 后,5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差,第十七页，共五十六页。,再见,再见,第十八页，共五十六页。,第十九页，共五十六页。,E,男性，36岁，平素健康，单位健康体检时发现AFP升高，但500gL，肝功能正常，HBsAg(+),HBeAg(+)HBcAb(+)1、以下检查方法首选的是 A.肝脏B 超 B.肝脏CT C.肝脏 MRI D.X线肝血管造影 E.一个月后复查AFP2、诊断最可能的是 A.慢性迁延性肝炎 B.慢性活动性肝炎 C.肝硬化失代偿期 D.原发性肝癌 E.亚临床肝癌,A,第二十页，共五十六页。,1、掌握肝性脑病的诊断、鉴别诊断及治疗原那么和要点。2、熟悉肝性脑病的临床表现。3、了解肝性脑病的病因、诱因及发病机理。,肝性脑病 hepatic encephalopthy,HE,第二十一页，共五十六页。,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,概 念,第二十二页，共五十六页。,相关名称,门体别离性脑病porto-systemic encephalopathy,PSE 亚临床或隐性肝性脑病subclinical or latent HE,第二十三页，共五十六页。,门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：指脑病的发生因门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环所致，是肝性脑病发生的主要机制。,第二十四页，共五十六页。,亚临床或隐性肝性脑病subclinical or latent，HE:指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和或生理检测发现异常的情况，是肝性脑病发病过程的一个阶段。又称为轻微肝性脑病minimal hepatic encephalopathy,MHE。,第二十五页，共五十六页。,肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,严重胆道感染,一、病 因,妊娠期急性脂肪肝,第二十六页，共五十六页。,两个主要病理根底,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,二、发病机制,第二十七页，共五十六页。,二、发病机制,神经毒素 氨中毒学说神经递质的变化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神经递质2.假性神经递质3.色氨酸氨基酸代谢不平衡学说,第二十八页，共五十六页。,氨中毒学说,氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解4g)；食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨骨骼肌和心肌,当结肠内PH6时，NH3 大量弥散入血；PH6时，那么NH3 从血液转至肠腔，随粪排泄。游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障。,第二十九页，共五十六页。,2、氨的去除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量,第三十页，共五十六页。,肝性脑病时血氨增加的原因生成过多1.外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加;2.内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。去除减少 1.肝功能衰竭时去除能力降低。2.门体分流氨绕过肝脏进入体循环。3.肝功能不全发生碱中毒，使氨排泄减少。,第三十一页，共五十六页。,HE诱因：摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。,第三十二页，共五十六页。,二、发病机制,神经毒素 氨中毒学说神经递质的变化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神经递质2.假性神经递质3.色氨酸氨基酸代谢不平衡学说,第三十三页，共五十六页。,1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入突触后神经元,神经传导抑制,-氨基丁酸是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环。,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,第三十四页，共五十六页。,第三十五页，共五十六页。,3.氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸BCAA：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA 脑内5-HT 大脑抑制,第三十六页，共五十六页。,清蛋白合成减少,游离色氨酸增多,色氨酸进入脑组织,5HT5羟吲哚酸,正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障,色氨酸,肝脏病变时,抑制大脑,第三十七页，共五十六页。,锰的毒性 肝硬化患者，锰在局部沉着，其具有毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。,第三十八页，共五十六页。,取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的 程度以及诱因的不同而不一致。一般根据意识障碍的程度，神经系统表现 和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。,三、临 床 表 现,第三十九页，共五十六页。,第四十页，共五十六页。,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,第四十一页，共五十六页。,第四十二页，共五十六页。,HE的临床分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱病症。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同