5-2外科营养.pptx

外科营养,第一页，共八十八页。,根本概念,营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程。营养素 食物中具有营养功能的物质。,第二页，共八十八页。,合理营养,保证必需的热量及各种营养素，比例平衡提高消化吸收率促进食欲不含有害物质合理膳食制度,第三页，共八十八页。,临床作用,预防营养缺乏症预防某些常见疾病发生提高临床治疗效果手术支持及促进术后恢复防治疾病恶化、并发症胃肠内外直接营养,第四页，共八十八页。,人体根本结构构成,生命的根本单位-细胞细胞的根本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白、脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖),第五页，共八十八页。,营养物质,糖脂类蛋白质维生素无机盐水,第六页，共八十八页。,热能,碳水化合物脂肪蛋白质作用：维持体温 储藏能量 ATP GTP CoA,第七页，共八十八页。,人体能量消耗,根底代谢 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静体力活动食物特殊动力作用热效应 一般为体力活动与根底代谢的10%生长发育,第八页，共八十八页。,蛋白质,15%体重、50%细胞干重、90%酶生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料,第九页，共八十八页。,日转换率-3%(250300g/d)需要量:11.5g/kg/d产热：3.9kcal/g必需氨基酸：8种(支链氨基酸3种)异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸非必需氨基酸:12种,第十页，共八十八页。,代谢,一般代谢合成新的蛋白分解代谢 碳链：CO2、异生(供能)氮：尿素合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶、儿茶胺酚、肌酐、必需氨基酸底物,第十一页，共八十八页。,氮平衡 排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡,第十二页，共八十八页。,脂类,脂肪 2025%体重 类脂 磷脂 胆固醇,第十三页，共八十八页。,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸人体内转运：各种脂蛋白,第十四页，共八十八页。,碳水化合物,糖供给能量构成组织细胞的根本成分在上段小肠收水解酶作用为单糖吸收,第十五页，共八十八页。,肝糖原 200g,肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量:100150g/d,第十六页，共八十八页。,无机盐,常量元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟其他微量元素,第十七页，共八十八页。,维生素,维生素A 视黄醇维生素D 调节钙、磷代谢维生素E 抗氧化维生素K 参与凝血过程维生素B1、B2 能量代谢、氧化复原维生素C 复原剂维生素B6 血红素合成,第十八页，共八十八页。,概述,手术、创伤、感染使机体进入应激状态高分解状态负氮平衡,第十九页，共八十八页。,营养特点,分解代谢期术后13天 糖原分解，负氮平衡丧失515g氮/d转折期术后46天合成代谢期术后814天 正氮平衡脂肪储存期,第二十页，共八十八页。,饥饿时代谢变化,短期饥饿 糖异生长期饥饿 酮体,第二十一页，共八十八页。,营养缺乏原因,术前 摄入缺乏、代谢改变、吸收障碍、丧失手术、创伤 出血 100ml全血=3g氮术后,第二十二页，共八十八页。,营养状态评估,病史体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围,第二十三页，共八十八页。,第二十四页，共八十八页。,体质指数 BMI=体重kg身高 m 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重肥胖前期 2526.99 肥胖I级 30 肥胖II级,2,第二十五页，共八十八页。,实验室检查 反映蛋白质代谢：肌酐身高指数 尿3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡,第二十六页，共八十八页。,血浆蛋白,第二十七页，共八十八页。,反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力,第二十八页，共八十八页。,营养支持,手术前 根据营养评价结果断定手术后营养支持方法 胃肠内、胃肠外,第二十九页，共八十八页。,营养支持目标,改善心理和生理功能使分解代谢的不利效应降至最低防止饥饿所致的体重下降和死亡恢复正常机体成分加速重建缩短住院天数改善生活质量,第三十页，共八十八页。,营养支持指证,体重下降10%血清白蛋白30g/L不能正常饮食7天营养不良有营养不良或手术并发倾向的高危病人,第三十一页，共八十八页。,营养不良,营养缺乏营养过剩,第三十二页，共八十八页。,营养不良类型,消瘦型低蛋白水肿型混合型,第三十三页，共八十八页。,消瘦型,体重/身上下降脂肪组织减少肌肉组织减少衰弱血浆蛋白正常,第三十四页，共八十八页。,低蛋白水肿型,浮肿低蛋白血症内脏蛋白含量下降脂肪储存正常,第三十五页，共八十八页。,主要区别,第三十六页，共八十八页。,蛋白质-能量营养不良,体重下降/消耗无力脏器功能衰退细胞外水扩张水肿低蛋白血症,第三十七页，共八十八页。,常见病因,癌症慢性阻塞性肺病炎性肠病心脏病慢性神经系统疾病肾功能不全肝硬化,第三十八页，共八十八页。,肠内营养,经胃肠道以口服或管饲经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。,第三十九页，共八十八页。,优点,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保存均优于全静脉营养。,第四十页，共八十八页。,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复。,第四十一页，共八十八页。,应用原那么,肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,第四十二页，共八十八页。,适应症,吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期短肠综合症炎症性场病,第四十三页，共八十八页。,胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者营养不良高分解代谢状态慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手术,第四十四页，共八十八页。,禁忌症,完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻短肠综合征早期,第四十五页，共八十八页。,高流量空肠瘘持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况急性胰腺炎初期,第四十六页，共八十八页。,运用时机 术后早期,共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原那么，使肠道更好地适应理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质原那么变化：“等待排气“肠道能用就用。,第四十七页，共八十八页。,配方种类,要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多)由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素)以酪蛋白为氮源 消化功能完整,第四十八页，共八十八页。,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶,第四十九页，共八十八页。,配方选择,胃肠道功能正常 整蛋白或别离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多直接输入小肠 等渗高代谢 高能量类型,第五十页，共八十八页。,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA8种必需氨基酸和组氨酸，限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA),第五十一页，共八十八页。,呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳,第五十二页，共八十八页。,输注途径,鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成,第五十三页，共八十八页。,输注方式,分次推注分次输注连续输注输液泵,第五十四页，共八十八页。,本卷须知,速度 20ml/h 100ml/h浓度 0.5kcal/ml 1 1.5kcal/ml温度 个体差异、季节,第五十五页，共八十八页。,并发症,机械性并发症感染性并发症 细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘代谢性并发症,第五十六页，共八十八页。,腹泻相关因素,小肠吸收面积、功能下降严重营养不良、低蛋白血症粘膜分泌增加肠动力改变伴同用药及用药方法,第五十七页，共八十八页。,营养液渗透压高肠内营养制剂类型膳食纤维种类和比例输注速度、浓度、温度营养液污染,第五十八页，共八十八页。,腹泻处理,谨慎用药个体化营养方案提高血浆蛋白水平要素膳短肽、氨基酸防止污染新鲜配制肠内营养液控制输注速度输液泵止泻剂,第五十九页，共八十八页。,肠外营养,通过消化道以外的途径主要是静脉为病人提供充分的能量及全面营养物质目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,第六十页，共八十八页。,原那么,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg35kcal/kg非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g100cal：1g,第六十一页，共八十八页。,适应症,营养不良胃肠道功能障碍应激、高消耗状态创伤、灼伤、为手术期不能正常饮食5 7天低体重新生儿、早产儿,第六十二页，共八十八页。,相对禁忌症,失血性休克肝肾功能严重障碍脂肪代谢障碍内环境严重紊乱,第六十三页，共八十八页。,肠外营养素,巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水,第六十四页，共八十八页。,能量,碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/g酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g,第六十五页，共八十八页。,能量需求,根底能量消耗BEE Harris-Benedict 公式 男：BEE=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE=655+9.6W+1.9H-4.7A W:体重kg H：身高cm A：年龄岁,第六十六页，共八十八页。,间接测热法 静息能量消耗REE REE=BEE110%,第六十七页，共八十八页。,非蛋白能量,一般病人 2530kcal/kg.d 危重病人3040kcal/kg.d 糖脂=7050%3050%脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d,第六十八页，共八十八页。,第六十九页，共八十八页。,氨基酸需要量,维持：11.5g/kg.d修复：1.55g/kg.d补偿额外丧失：22.5g/kg.d1g氮=6.25g蛋白质非蛋白质能量氮=100150kcal 1g,第七十页，共八十八页。,脂肪乳剂,100%LCT50%LCT+50%MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依赖肉毒碱氧化 自由进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积,第七十一页，共八十八页。,“全合一营养液,适宜的热氮比，增加节氮效果降低某些高渗溶液的渗透压降低代谢性并发症降低污染时机降低护士工作量,第七十二页，共八十八页。,“全合一成分,25%葡萄糖占总热能的50%60%20%30%脂肪乳剂占总热能的30%50%氨基酸100ml含7克蛋白3%氯化钠50150ml10%氯化钾