5-16癌痛病例分享(郑大一附院王峰).pptx

癌痛标准化治疗病例分享,郑州大学第一附属医院 肿瘤科 王峰,第一页，共三十九页。,病例介绍,患者韩某，女，67岁；2022.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余为主诉来我院；半年前无明显诱因出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日常生活，疼痛未评分。,第二页，共三十九页。,诊断意见：1.左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。4.上腹部SCT平扫未见异常。,入院检查2月13日 CT,第三页，共三十九页。,病理诊断：左肺癌，结合形态及免疫组化符合粘液表皮样癌。免疫组化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(个别细胞+)，P40(个别细胞+)，Ki-67(20+)。,入院检查2月19日 肺组织病理学,第四页，共三十九页。,2月13日 彩超提示：左锁骨上窝淋巴结肿大2月20日 全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变2月22日 MRI示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘2月27日 彩超提示：左侧胸腔积液微量,入院检查,第五页，共三十九页。,病例介绍,诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨 上淋巴结转移T4N3M1a 期疼痛诊断：慢性中重度胸痛 阿片药物未耐受化疗方案：培美曲塞+卡铂2月23日,第六页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,第七页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,入院后8小时内责任护士筛查患者有无疼痛，并进行初步评估常规、量化；疼痛-全面评估，无痛-后续随访筛查；,疼痛筛查：存在癌痛初步疼痛评估NRS评分：,第八页，共三十九页。,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及疼痛时间点,第九页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、入院24h内医师or护士以患者主诉为主；了解疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史，肝肾功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等；2、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案。,第十页，共三十九页。,个体化治疗方案是癌痛治疗的关键正确评估疼痛是快速控制疼痛的关键,全面评估是癌痛治疗的必备前提,第十一页，共三十九页。,注意问题,相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,12,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛,第十二页，共三十九页。,全面疼痛评估,疼痛性质：刺痛、放射痛疼痛时间：持续性,疼痛部位：,第十三页，共三十九页。,全面疼痛评估,疼痛治疗史：1、院外不规律服用“去疼片，疼痛控制不佳 2、疼痛无标准评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意,第十四页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病；病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛特殊癌痛综合征,疼痛诊断：混合性疼痛,第十五页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反响；2、动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要；3、居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的根底；,第十六页，共三十九页。,诊疗方案,1、肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食；2、完善必要辅助检查，了解主要脏器功能；3、对症支持治疗，择期化疗；4、控制疼痛，提高生活质量。,第十七页，共三十九页。,疼痛治疗,第十八页，共三十九页。,疼痛治疗,第十九页，共三十九页。,疼痛治疗,第二十页，共三十九页。,爆发痛的处理剂量,处理爆发痛的短效阿片药物剂量为24小时吗啡总剂量的10%20%；给药1h后再评估疗效和不良反响，做出相应处理。,第二十一页，共三十九页。,2022成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此根底上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此根底上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,第二十二页，共三十九页。,爆发痛的分类及处理,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛uncontrolled persistent pain：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛incident pain：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,明确诱因的可事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量,调整按时阿片类药物剂量,第二十三页，共三十九页。,奥施康定血药浓度,奥施康定最佳答案答案剂量示意图,参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,中毒浓度,有效浓度,有效治疗窗,不良反响,疼痛,第二十四页，共三十九页。,奥施康定剂量缺乏 奥施康定增加剂量,参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,有效浓度,患者服用奥施康定3小时血药浓度峰值左右，疼痛依然得不到有效控制NRS评分3分,建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加100%。,中毒浓度,使用奥施康定出现爆发痛的处理1,有效治疗窗,第二十五页，共三十九页。,有效治疗窗,奥施康定剂量缺乏 奥施康定增加剂量,使用奥施康定出现爆发痛的处理2,参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,有效浓度,例如：患者服用奥施康定3小时血药浓度峰值左右，疼痛得到有效控制NRS评分3分,但是止痛效果缺乏以维持12个小时，建议按需给于阿片类药物如吗啡注射液、吗啡即释片，下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。,中毒浓度,第二十六页，共三十九页。,奥施康定标准滴定流程,疼痛存在,全面疼痛评估,NRS 1-3分,参考文献：NCCN成人癌痛指南,第二十七页，共三十九页。,NRS 4-6分,NRS 7-10分,奥施康定标准滴定流程,奥施康定10-20mg,奥施康定20-40mg,用药3小时后评估,参考文献：1、NCCN成人癌痛指南；2、奥施康定说明书。,第二十八页，共三十九页。,奥施康定标准滴定流程,NRS3分或患者需要,按需给予短效阿片药物解救剂量为24小时总剂量的10%20%,参考文献：1、NCCN成人癌痛指南；2、奥施康定说明书。,24小时后计算当日总剂量,当日总剂量为次日基础剂量,2-3个周期达到满意镇痛,第二十九页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,联系联系电话 随访；记录疼痛日记；,出院随访：跟进癌痛患者出院登记随访本，一周联系联系电话 随访一次；,第三十页，共三十九页。,患者按照“培美曲塞+卡铂方案化疗两个周期，期间疼痛控制良好，一直口服奥施康定60mg q12h，给予麻仁软胶囊治疗便秘，给予胃复安预防副反响，密切关注患者疼痛情况及阿片类药物相关副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。,第三十一页，共三十九页。,4月4日 CT,诊断意见：1.左肺癌治疗后复查，较2004-2-13片有所进展。2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排，较前片变化不大。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大，较前片变化不大。4.左侧膈肌脚环形强化结节，转移待排。,第三十二页，共三十九页。,4月11日 调整化疗方案：吉西他滨+奈达铂,第三十三页，共三十九页。,疼痛治疗,第三十四页，共三十九页。,疼痛治疗,第三十五页，共三十九页。,体会与思考,1、常规评估是重视和发现疼痛的关键；2、正确评估是快速止痛的关键；3、量化评估是药物剂量滴定的关键；4、动态评估是全程控痛的关键。,第三十六页，共三十九页。,呵护生命标准止痛,第三十七页，共三十九页。,谢谢！,第三十八页，共三十九页。,内容总结,癌痛标准化治疗。2022.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余为主诉来我院。患者说有多痛，就有多痛。病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病。患者有轻微便秘，继续加用麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应。推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此根底上转换为控缓释阿片类药物。1.左肺癌治疗后复查，较2004-2-13片有所进展。4月4日,第三十九页，共三十九页。,