46子宫内膜异位症和子宫腺肌病.pptx

子宫内膜异位症与子宫腺肌症,2023/7/4,第一页，共七十二页。,定义(definition),子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层,2023/7/4,第二页，共七十二页。,第一节 子宫内膜异位症,2023/7/4,第三页，共七十二页。,发病率(incidence rate),好发年龄：2545岁生育期妇女发病率：1015普通妇科手术中发现：30以上 合并不孕症：84患内异症,妇科常见疾病！,2023/7/4,第四页，共七十二页。,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76子宫直肠陷凹：70卵巢：55.2,2023/7/4,第五页，共七十二页。,2023/7/4,第六页，共七十二页。,病因(etiology)theories,EM,子宫内膜种植学说,体腔上皮化生,淋巴及静脉播散学说,免疫学说,2023/7/4,第七页，共七十二页。,病理变化(pathology),异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块,2023/7/4,第八页，共七十二页。,子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,好发部位！,病理变化(续),2023/7/4,第九页，共七十二页。,卵巢巧克力囊肿,异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多56cm，有时可20cm约50%累及双侧卵巢,病理变化(续),2023/7/4,第十页，共七十二页。,色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。,腹膜病变,病变形态多样性！,病理变化(续),2023/7/4,第十一页，共七十二页。,2023/7/4,第十二页，共七十二页。,镜下,子宫内膜腺体内膜间质细胞找到少量即可确诊出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜,病灶中可见,病理变化(续),2023/7/4,第十三页，共七十二页。,临床表现(clinical findings),1.病症Pain：疼痛 Infertility：不孕Paramenia：月经失调Other symptom 其它病症,2023/7/4,第十四页，共七十二页。,疼痛,性质和部位具有多样性特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。,临床表现(续),2023/7/4,第十五页，共七十二页。,不孕,发病率：约3050“全方位干扰：干扰排卵、受精、受精卵着床盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常,临床表现(续),2023/7/4,第十六页，共七十二页。,EMT与不育前列腺素学说,内膜异位症,异位病灶,异位病灶脱落,巨噬细胞,PGF2,抑制排卵,促使黄体溶解,影响输卵管蠕动,增加子宫收缩阻碍孕卵着床,不育或早期流产,2023/7/4,第十七页，共七十二页。,EMT与不育自身免疫学说,内膜异位灶出血,巨噬细胞,吞噬精子,吞噬内膜别离抗原决定簇,精子数,激发自身免疫反响,不育或流产,IgG、IgAC3、T淋巴细胞免疫活性,免疫排斥受精卵,破坏内膜细胞抗着床,不育或早期流产,2023/7/4,第十八页，共七十二页。,EMT与不育内分泌学说,应激,内膜异位灶,神经内分泌功能失调,刺激腹膜神经传导,PRL,影响卵巢LH受体合成与维持,卵泡对LH反响迟钝,直接抑制E2、P分泌,通过多巴胺抗促性腺激素,LUFS,腹腔液中E2、P,卵泡不破裂,对内膜细胞抑制力降低,LUF,内膜异位症,不育,不排卵,2023/7/4,第十九页，共七十二页。,发生率：1530%经量增多，经期延长，经前点滴出血与无排卵、黄体功能缺乏、合并腺肌病、子宫肌瘤,月经失调,临床表现(续),2023/7/4,第二十页，共七十二页。,其他,大便困难卵巢巧克力囊肿破裂伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱周期性咯血、便血、血尿,临床表现(续),2023/7/4,第二十一页，共七十二页。,2.体征,子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节,临床表现(续),2023/7/4,第二十二页，共七十二页。,3.辅助检查,1B型超声检查：2CA125值测定：35kIUL3抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：4腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准5病理检查：明确病灶性质,2023/7/4,第二十三页，共七十二页。,诊断(Diagnosis),初步诊断：生育年龄妇女痛经、不孕病史妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节确诊：腹腔镜检或开腹探查,2023/7/4,第二十四页，共七十二页。,鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期,2023/7/4,第二十五页，共七十二页。,子宫内膜异位症恶变,发生率0.7%1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高200kIU/L；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。,2023/7/4,第二十六页，共七十二页。,临床分期,1985年美国生殖学会AFS分期法：期(微型)：15分；期(轻型)：615分；期(中型)：1640分；期(重型)：40分,2023/7/4,第二十七页，共七十二页。,治疗,根据患者年龄、病症、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无病症或轻随访、期待疗法有生育要求药物/保存生育功能手术年轻重度保存卵巢功能手术；病症和病变均严重根治性手术。,个体化！,2023/7/4,第二十八页，共七十二页。,1.随访观察,适应症：盆腔病变不严重、无病症或病症轻微者。年轻要求生育者促使尽早受孕。轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。随访每半年一次，并作妇科检查。,治疗(续),2023/7/4,第二十九页，共七十二页。,2.药物治疗,禁忌症：盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制：性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。,治疗(续),2023/7/4,第三十页，共七十二页。,药物种类,1口服避孕药：适用于轻度痛经患者2单一孕激素3达那唑(danazol)4孕三烯酮(gestrinone)5促性腺激素释放激素冲动剂(GnRH-a),治疗(续),2023/7/4,第三十一页，共七十二页。,1口服避孕药,假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量轻度痛经，暂无生育要求者口服避孕药l qd612月,药物治疗(续),2023/7/4,第三十二页，共七十二页。,2高效孕激素,使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮2040mg/d，连续6个月假设出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复，痛经缓解,药物治疗(续),2023/7/4,第三十三页，共七十二页。,17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育用法：月经第1天开始，200800mg/d，连服69个月。停药后46周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反响：男性化体征。肝功能损害者不用。,3达那唑,药物治疗(续),2023/7/4,第三十四页，共七十二页。,4孕三烯酮,又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反响与达那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。复发率：12%17%。,药物治疗(续),2023/7/4,第三十五页，共七十二页。,长期连续使用垂体受体被耗尽卵巢激素 绝经，称为“药物性卵巢切除疗效与达那唑相近，可缓解痛经。副反响：雌激素过低病症和骨质丧失。用药3个月以上给予“反加疗法(add-back therapy)维持E2(2060pg/ml),5促性腺激素释放激素类似物,药物治疗(续),2023/7/4,第三十六页，共七十二页。,3.手术治疗,手术指征：附件包块、疼痛、不孕手术方法：经腹手术 腹腔镜手术手术方式：保存生育功能手术保存卵巢功能手术根治性手术,治疗(续),2023/7/4,第三十七页，共七十二页。,手术前用药：用23月使异位灶缩小、软化术后用药：用药23月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发,4.药物与手术联合治疗,治疗(续),2023/7/4,第三十八页，共七十二页。,5.促进生育,妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少,治疗(续),2023/7/4,第三十九页，共七十二页。,预防(provention),1.防止经血逆流：2.防止医源性引起内异症：剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。,2023/7/4,第四十页，共七十二页。,中 医 病 名,中医学文献中没有“子宫内膜异位症的病名记载，但在“痛经、“癥瘕、“不孕症等病症中有类似病症的描述。,2023/7/4,第四十一页，共七十二页。,中医病因病机,主要相关因素：离经之血蓄血、瘀血病位：下焦，胞宫、胞络为病,2023/7/4,第四十二页，共七十二页。,经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎,邪毒乘虚而入,寒凝血瘀热结血瘀湿热瘀阻,经期、产后余血未净 留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀,肾主一身正气，肾虚气行无力病久瘀重 耗气伤血,气虚血瘀,瘀血留滞 阻碍气机七情所伤 肝失疏泄,气滞血瘀,血瘀是子宫内膜异位症的病理实质,2023/7/4,第四十三页，共七十二页。,瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅 不通那么痛 痛经,瘀血阻滞冲任 新血不得归经瘀伤脉络 络伤血溢,月经过多、延长、漏下,瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻 两精不能相合 不孕,血瘀日久 积结成症 癥瘕包块,瘀久伤肾 肾亏冲任缺乏 胞宫盈溢失司 月经不调,2023/7/4,第四十四页，共七十二页。,二、中医治疗,一、辨证论治：,要点：区分寒热虚实；治疗原那么以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合。,分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型 湿热瘀结型 气虚血瘀型 肾虚血瘀型 痰瘀互结型,2023/7/4,第四十五页，共七十二页。,中医辨证论治,1气滞血瘀证候 经前、经行下腹胀痛、拒按，前后阴坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，腹中积块，固定不移，伴胸闷乳胀。舌紫黯有瘀点，脉弦涩。治法 理气活血，化瘀止痛。方药 膈下逐瘀汤?医林改错?。当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草假设肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子以理气行滞；盆块加皂角刺、三棱、莪术、穿山甲、血竭化瘀消癥；经量多夹块加炒蒲黄、槐花、茜草根以化瘀止血；疼痛剧烈加全蝎、地鳖虫、三棱、莪术以活血通络止痛。,2023/7/4,第四十六页，共七十二页。,中医辨证论治,2寒凝血瘀 证候 下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减，经量少，色紫黯，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白。舌紫黯苔薄白，脉沉紧。治法 温经