4.高热、意识障碍、呕血与便血.pptx

,常见危重病症的鉴别与急救处理一,第一页，共七十一页。,学习要点,1.高热的急救措施。2.意识障碍的常见原因及表现。3.呕血的常见原因及急救措施。4.咯血的常见原因及急救措施。5.晕厥的临床表现及急救措施。,第二页，共七十一页。,第一节 高热,体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围，称为发热，是许多疾病的常见病症。,第三页，共七十一页。,发热的分度,低热 37.338中等热度 38.139高热 39.141超高热 41以上,高热在临床上属于危重症范畴。,第四页，共七十一页。,正常人体体温变化,3637之间，不同个体间略有差异，常受内外因素影响稍有波动。生理情况下一般波动范围不超过1。在高温环境体温也可稍升高。,第五页，共七十一页。,高热的病因,1.感染性发热 2.非感染性发热(1)无菌性坏死物质的吸收：亦称为吸收热(2)抗原-抗体反响：如风湿热、血清病、药物热等。(3)体温调节中枢功能失常：中枢性发热高热无汗(4)其他:如皮肤散热减少、内分泌与代谢疾病及自主神经功能紊乱等引起的发热一般为低热,第六页，共七十一页。,高热的临床表现,1.发热的临床过程及特点体温上升期 高热期 体温下降期 2.热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热,第七页，共七十一页。,高热的诊断,对急诊发热的病人应认真细致的检査详细询问病史包括流行病学史全面细致的体格检査必要的实验室检查其他检査X线、B超、CT)等,第八页，共七十一页。,病史,(1)流行病学史：发病季节、地区、接触史、预防接种史。(2)发病:判断起病的缓急。(3)热程:短程发热以感染多见,最常见的是病毒感染,其次是细菌感染如流脑、扁桃体炎、菌痢、肺炎、猩红热等再次是原虫感染、输液输血反响、术后发热、过敏性发热等。,第九页，共七十一页。,病史,(3)热程长程低热常见疾病有结核其次是局灶感染肾盂肾炎、胆囊炎、扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张，再次是慢性肝炎、结締组织病、甲亢等。(4)热型及伴随病症：不同热型及伴随病症提示不同的疾病。,第十页，共七十一页。,全身体格检查,应做全身系统体格检查，在病程中应详细观察有无新的阳性体征出现因为许多发热性疾病的体征是伴随着病情的开展而出现。,第十一页，共七十一页。,实验室和器械检查,所有发热患者必须作血、尿、粪常规检査。根据病情选择作以下检查:血沉、肝功能、血培养、尿培养、痰培养、X线片、B超、CT检查、腰椎穿刺、骨髓检査、淋巴结活检等。,第十二页，共七十一页。,高热的急救处理,处理原那么：高热有明确病因的除对因治疗外，可积极退热。病因不明时慎用退热剂、抗生素或肾上腺皮质激素，以免掩盖病情。假设疑高热为感染所致，应在采集有关培养标本后，给予抗感染治疗。但当体温超过40，高热伴惊厥、谵妄或中暑时应积极降温治疗。对于病情较重或有脱水者应适当补液，防止热退后大量出汗导致电解质紊乱诱发或加重休克。,第十三页，共七十一页。,高热的急救处理,超高热为紧急降温指征，需要紧急配合物理降温和药物降温的方法争取在较短时间内将体温降至正常或接近正常，以减少超高热对中枢神经系统的损害；高热需要急诊处理，临床以物理降温为主，必要时配合药物降温，以减轻病人的痛苦和降低病人的耗氧量及代谢率；中等以下的发热可以暂时不处理，先根据不同病因进行治疗。,第十四页，共七十一页。,1.病因治疗,各种细菌感染性疾病:如肺炎、胆囊炎、泌尿系统感染等除对症处理外，应早期使用广谱抗生素，如有病原体培养结果及药敏试验可针对感染细菌应用敏感的抗生素。非感染性发热：一般病情复杂，应根据患者的原发病进行有针对性的处理。,第十五页，共七十一页。,2.降温措施,物理降温:可用冰袋或冷毛巾置于双侧颈部、腋窝、肘窝及腹股沟等处。用毛巾蘸32 34的温水或用30%50%的酒精擦拭四肢、颈部两侧等处。注意不要擦拭心前区、腹部、后颈和背部。由于酒精的刺激性较大，不宜用于皮肤柔嫩的小儿。及时进入空调房。,第十六页，共七十一页。,2.降温措施,药物降温：尽管不宜过早使用降温药物，但对严重高热或物理降温无效的患者，药物降温是有效的。10%25%安乃近滴鼻，每次2 3滴。复方氨基比林2 mL或柴胡注射液2 mL，肌内注射。酌情选用阿司匹林、对乙酰氨基酚、糖皮质激素等。对超高热或髙热伴惊厥、谵妄者尚可应用冬眠疗法。,糖皮质激素是极有效的退热药物，但同时可以抑制炎症反响使感染扩散，故在未查明发热的病因时，一般不主张使用糖皮质激素，如高热伴有感染性休克的患者可考虑使用地塞米松5 10 mg，静脉注射。,阿司匹林又名乙酰水杨酸，是水杨酸类解热药物的代表。阿司匹林可引起过敏和抑制血小板功能，特别对患有过敏性鼻炎、过敏性哮喘和准备进行手术治疗的病人应慎用。患有Hodgkin和非Hodgkin淋巴瘤的患者对水杨酸类解热药物非常敏感，小剂量的水杨酸类药物即可引起患者的低体温和低血压。,第十七页，共七十一页。,药物降温,各种口服解热药物都对胃肠道有显的刺激作用，反复使用尚可引起消化道出血，所以，如高热需要应用退热药物，其用量要小，用药后要大量饮水。假设因高热引起脑水肿，在积极治疗原发病同时，可用20%甘露醇200 mL+地塞米松5 10 mg快速静脉滴注，有利于降低体温和减轻脑水肿。,第十八页，共七十一页。,其他措施,卧床休息。补充水分、营养。对病情较重或有脱水者应纠正水、电解质失衡。髙热惊厥或谵妄者也可酌情应用镇静剂如地西泮、苯巴比妥等。,第十九页，共七十一页。,第二节 意识障碍,意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动意识、感觉和运动受损所引起。以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷。以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等,第二十页，共七十一页。,意识障碍的病因,重症急性感染：败血症、脑炎、脑型疟疾 颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、高血压脑病 脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿 内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、心血管疾病：阿-斯综合征 水、电解质平衡紊乱：外源性中毒：有机磷杀虫药、氰化物、酒精等中毒物理性及缺氧性损害：高温中暑、热射病等,第二十一页，共七十一页。,意识障碍的发生机制,由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给缺乏、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。,第二十二页，共七十一页。,意识障碍的临床表现,1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 谵妄 意识模糊+精神运动兴奋 去大脑皮质状态 大脑皮质下及脑干功能存在,意识水平下降大脑兴奋性降低,第二十三页，共七十一页。,意识障碍的伴随病症,伴发热 伴呼吸缓慢 伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 伴心动过缓 伴高血压 伴低血压 伴皮肤黏膜改变 伴脑膜刺激征,第二十四页，共七十一页。,意识障碍的诊断,病史采集 详细询问病史，特别要了解首发病症的发生和开展规律，最大限度地了解发病的根底 体格检查 在意识障碍的情况下，体格检查不可能做到面面俱到,但应当强调快而准确。,第二十五页，共七十一页。,意识障碍的急救处理,病因治疗 病因已明确者，那么应迅速给予有效的病因治疗 对症治疗 在病因治疗的同时,对症治疗也很重要，尤其是对于那些病因尚未明确的病例，更应通过对症治疗，解决紧急严重情况，然后争取时间作进一步诊断与处理。,第二十六页，共七十一页。,对症治疗,保持呼吸道通畅:纠正休克、维持循环血量：保持电解质、酸碱和渗透压平衡：脱水降低颅内压：预防及控制继发感染：加强各种护理，预防并发症：,第二十七页，共七十一页。,第三节呕血与便血,呕血是上消化道疾病指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管胃十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。,第二十八页，共七十一页。,便血,是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。,第二十九页，共七十一页。,呕血的常见病因,1.上消化系统疾病食管疾病：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂 胃及十二指肠疾病:最常见为消化性溃疡 肝、胆道疾病:肝硬化门静脉高压 胰腺疾病 2.消化系统临近器官疾病 3.全身性疾病,第三十页，共七十一页。,便血常见原因,1.下消化道疾病：小肠疾病 结肠疾病 直肠肛管疾病 肠道血管畸形 2.上消化道疾病：视出血的量与速度 3.全身性疾病,第三十一页，共七十一页。,呕血与便血的临床表现,1.呕血：呕吐出血性胃内容物，其颜色视出血里的多少及在胃内停留时间的长短以及出血的部位而不同。2.失血性周围循环衰竭10%20%30%3.血液学改变：最初可不明显 4.呕血的伴随病症5.便血:颜色因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。6.便血的伴随病症,第三十二页，共七十一页。,呕血与便血的诊断,1.病史采集(1)病因的诊断:(2)呕血与咯血的鉴别：(3)不同原因所致黑便的鉴別：(4)出血是否停止的判断：(5)出血量的估计：2.体格检查 3.辅助检査,第三十三页，共七十一页。,呕血与便血的急救处理,1.一般治疗 活动性出血病人应卧床休息，严密观察神志、血压、脉搏、尿量及呕血量和黑粪量，最好能建立一条深静脉通路，以便能进行补液及中心静脉压监测。非食管胃底静脉曲张破裂出血者可进流质饮食，食管胃底静脉曲张破裂出血者应暂禁食，慎用镇静剂。2.补充血容量 3.非食管静脉曲张破裂出血治疗 4.食管静脉曲张破裂出血治疗,第三十四页，共七十一页。,THANK WATCH,第三十五页，共七十一页。,非食管静脉曲张破裂出血治疗,(1)胃降温：68生理盐水灌胃，每次500 mL，并反复46次。(2)抑制胃酸分泌药：(3)去甲肾上腺素：局部血管收缩，胃血流量及胃酸分泌减少，从而有利于止血。(4)凝血酶：在酸性环境中易失活，须在抑制胃酸分泌治疗根底上或碱化胃内环境后应用。(5)生长抑素和奥曲肽：(6)内镜下止血(7)手术治疗,第三十六页，共七十一页。,食管静脉曲张破裂出血治疗,(1)药物止血(2)气囊压迫(3)内镜治疗：内镜下注释硬化剂(4)内镜下食管静脉结扎术(5)外科手术治疗,第三十七页，共七十一页。,病因的诊断,胃十二指肠溃疡 胃底食管静脉曲张破裂出血 贲门黏膜撕裂征 胃癌 急性胃黏膜损伤,第三十八页，共七十一页。,判断上消化道还是下消化道出血,第三十九页，共七十一页。,呕血和咯血鉴别,第四十页，共七十一页。,不同原因所致黑便的鉴別,上消化道或小肠出血 下消化道出血食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑 阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有點液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。,第四十一页，共七十一页。,出血是否停止的判断,凭大便颜色不能及时判断出血是否停止。临床上出现以下情况应考虑继续出血或再出血:反复呕血，或黑便次数增加，甚至转为暗红色；经补充足够血容量，周围循环衰竭表现未见明显好转，或一度好转后又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍不稳定，或停止输血后巳经稳定的中心静脉压又下降:留置胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见出血灶正在出血。,第四十二页，共七十一页。,出血量的估计,出血量(成人)1000 mL 暗红色血便的上消化道出血 500 mL且失血速度较快者，可有头昏、乏力、心悸等全身病症 出血量进一步增加，可导致失血性休克。血压和脉率的观察有助于出血量的估计，如病人由卧位改为坐位时血压下降10mmHg