40-第六篇第四章白-血-病.pptx

白 血 病,白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病。临床上出现不同程度的贫血、出血、感染及肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一。,1,第一页，共六十四页。,白血病发病的分布有以下特点：急性白血病较慢性白血病多见；急性白血病中以急性髓细胞白血病最多，其次为急性淋巴细胞白血病(急淋)；慢性白血病中以慢性粒细胞白血病(慢粒)为多；男性略多于女性；成人以急性髓细胞白血病多见；儿童以急淋多见；慢粒以20-50岁成年人多见；慢淋以50岁以上，特别是老年人多见。,2,第二页，共六十四页。,【病因和发病机制】白血病的病因至今尚不完全清楚，与白血病发生的有关因素可能有：一、病毒 二、放射 电离辐射有致白血病作用。三、化学因素 苯、氯霉素等。四、遗传因素 五、免疫因素 六、其他因素 异常的细胞凋亡,3,第三页，共六十四页。,【分类】一、按病程缓急和白血病细胞分化程度分类1、急性白血病 外周血和骨髓中以异常原始细胞和早幼细胞为主，常超过30。,4,第四页，共六十四页。,2、慢性白血病 外周血和骨髓中以异常的接近成熟的幼稚细胞为主，原始细胞不超过10。,5,第五页，共六十四页。,二、按白血病细胞形态分类1、急性白血病 分为急性淋巴细胞白血病(急淋，ALL)和急性髓细胞白血病(AML)，后者又称急性非淋巴细胞白血病(急非淋，ANLL)。2、慢性白血病 分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒-单核细胞白血病等。3、少见类型自血病,6,第六页，共六十四页。,三、按外周血白细胞数量多少分类 1、白细胞增多性 白细胞总数显著增高，伴有大量异常原始和幼稚细胞。2、白细胞不增多性 少数,白细胞总数正常或降低，血片中较难找到原始和幼稚细胞。,7,第七页，共六十四页。,四、按免疫学标记分类 根据细胞的免疫学标记，把急淋分成T细胞ALL(占20)和B细胞ALL(占80)两大类。T细胞ALL 前T细胞型 T细胞型 B细胞型B细胞ALL 前B细胞型 普通型 未分化型,8,第八页，共六十四页。,五、MIC分型 把细胞形态学(M)、免疫学(I)和细胞遗传学(C)结合起来的MIC分型，将使急性白血病的分型更加完善。,9,第九页，共六十四页。,急性白血病,【分类分型】1986年一、急性淋巴细胞白血病 根据原始和幼 稚淋巴细胞的体积和形态，分3型：,10,第十页，共六十四页。,L1 型 以小细胞为主，儿童多见，预后较好；,11,第十一页，共六十四页。,L2型 以大细胞为主，大小不一，有少量 空泡，成人多见，预后较差；,12,第十二页，共六十四页。,L3型 以大细胞为主，大小较一致，有明显空 泡，预后最差。,13,第十三页，共六十四页。,二、急性髓细胞白血病 分7型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原 始粒细胞占非红系细胞90。,14,第十四页，共六十四页。,M2 急性粒细胞白血病局局部化型。骨髓中原始粒细胞或异常的中性中幼粒细胞占非红系细胞30，单核细胞20。,15,第十五页，共六十四页。,M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以颗 粒增多的异常早幼粒细胞增多为主，在非红系细胞中30以上。,16,第十六页，共六十四页。,M4 急性粒-单核细胞白血病。粒系和单核 系细胞同时恶性增生。,17,第十七页，共六十四页。,M5 急性单核细胞白血病。,18,第十八页，共六十四页。,M6 急性红白血病。骨髓中红系细胞50，常有形态学异常，非红系的原始细胞30。,19,第十九页，共六十四页。,M7 急性巨核细胞白血病。骨髓中原始巨 核细胞30。,20,第二十页，共六十四页。,各型白血病的发病率，以ANLL为高，ALL次之。ANLL中以M2急性粒细胞白血病部分分化型、M3急性早幼粒细胞白血病和M5急性单核细胞白血病的发病率较高。,21,第二十一页，共六十四页。,起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒，也可以是严重的出血倾向。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止才发现。主要表现如下：,【临床表现】,22,第二十二页，共六十四页。,一、贫血 常为首发表现，并呈进行性加重。二、发热与感染 半数以上患者以发热起病，热型不定，以咽峡炎、口腔炎最常见，以革兰阴性杆菌最多见。三、出血 以皮肤粘膜出血最多见，表现为皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄、牙龈或口腔粘膜出血。颅内出血最为严重，常为致死原因之一。以M3型为多见。,23,第二十三页，共六十四页。,四、浸润(一)肝脾和淋巴结肿大 以ALL最为显著。(二)骨和关节 骨或关节疼痛，儿童多在四肢骨，成人以胸骨和肋骨多见。胸骨压痛有助于诊断。(三)中枢神经系统白血病脑膜白血病 多见ALL治疗的缓解期。表现头痛、头晕、重者呕吐、颈项强直，脑脊液压力增高，细胞数增多。,24,第二十四页，共六十四页。,(四)其他部位浸润 口腔和皮肤：牙龈肿胀，多见M4型。眼部：绿色瘤。睾丸：单侧无痛性肿大，多见于ALL。心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体等均可受累，临床 表现多不典型。,25,第二十五页，共六十四页。,【实验室检查】一、血象 白细胞总数上下不等，大多数患者白细 胞数增多。最高者 100109/L，称为 高白细胞性白血病，血片分类检查异常 的原始和幼稚细胞，一般占3090。也有低于1.O109L者,称为白细胞不增 多性白血病，血片上很难找到原始细胞。红细胞和血红蛋白减低，进行性加重。血小板减少。,26,第二十六页，共六十四页。,二、骨髓象BM 是确诊白血病的依据 骨髓增生极度活泼或明显活泼，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30以上，正常的幼红细胞和巨核细胞受抑制而减少。约10ANLL骨髓增生低下，称为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞，仍占非红系细胞的30以上。,27,第二十七页，共六十四页。,急淋骨髓象,28,第二十八页，共六十四页。,急粒骨髓象,29,第二十九页，共六十四页。,急单骨髓象,30,第三十页，共六十四页。,细胞化学染色鉴别急性白血病类型,31,第三十一页，共六十四页。,三、细胞免疫学分型 根据白血病细胞外表免疫学标记，不仅区分出两类急性白血病，而且进一步将白血病分为6个类型。书表四、细胞遗传学检查 约60以上白血病有特异性染色体异常。,32,第三十二页，共六十四页。,五、骨髓细胞培养六、其他检查 血液生化检查：特别在化疗期间血清尿 酸增高。尤其是M4、M5型。脑脊液检查：中枢神经系统白血病时脑 脊液白细胞数增多、蛋白增多、糖减少，涂片中可找到白血病细胞。,33,第三十三页，共六十四页。,【诊断和鉴别诊断】根据临床特点，结合血象和骨髓象检查，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。还应与以下疾病进行鉴别：一、表现为血象异常的疾病 贫血：再障和MDS的RA、RAS型，骨髓检 查可以进行鉴别。感染性疾病：传染性单核细胞增多症等，根据临床表现和骨髓检查，可资鉴别。,34,第三十四页，共六十四页。,二、以出血为主要表现的疾病 特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血象和骨髓象可以鉴别。三、以发热为主要表现的疾病 如伤寒、粟粒性结核等，临床特点和特异性检验手段，不难鉴别。四、其他部位疾病 根据相应的临床特点，必要时借助骨髓检查均能明确诊断。,35,第三十五页，共六十四页。,【治疗】近年来，急性白血病的治疗已有显著进展。以联合化疗为最主要的治疗手段，使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达到60%85%和72%77%；5年无病生存率分别到达30%40%和50%。一、支持治疗(一)防治感染预防：加强皮肤、口腔、肛门、外阴部的 护理，有条件应将患者安置在无菌室。,36,第三十六页，共六十四页。,治疗：发生感染时，应进行胸部X线检查，反复做咽拭子，血、尿、大便等培养及药 敏试验，以便明确感染的性质和部位。先 经验性治疗，待报告出来，必要时调整。对病因未明的感染者常用内酰胺类如 哌拉西林等加氨基糖苷类如庆大霉素、阿米卡星等或氟喹诺酮类氧氟沙星等 病情危重可用第三代头孢菌素类或强效的 广谱青霉素或泰能等。如三天后病症无明显改善，应换万古霉素。,37,第三十七页，共六十四页。,(二)控制出血 可输浓集血小板悬液。(三)纠正贫血 贫血严重可输浓集红细胞成分。(四)防治尿酸性肾病 尤其是化疗，血中尿酸增高，产生尿酸性肾病，鼓励患者多饮水，口服别嘌醇，碱化尿液。,38,第三十八页，共六十四页。,二、化学治疗 联合化疗是治疗急性白血病的主要手段。(一)化疗的根本原那么 1、联合用药 2、早期与足量用药：剂量要足 3、间歇用药：化疗一个疗程须持续710 天，每一疗程结束后，间歇12周再进 行下一疗程。,39,第三十九页，共六十四页。,4、个体化用药：根据患者的年龄、性别、体 质和对化疗药物的耐受性等实际情况灵活 选用化疗方案。阶段用药：整个化疗过程分为诱导缓解 和缓解后治疗两个阶段。急性白血病未治疗时，体内白血病细胞 数估计为10101013，经诱导缓解阶段 治疗到达完全缓解标准时体内白血病细 胞数估计在108109，因此，完全缓解 后应实施稳固强化阶段的治疗46疗程。,40,第四十页，共六十四页。,所谓的“完全缓解：白血病的病症和体征消失；血象根本恢复正常；骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞原单+幼 单或原淋+幼淋5%，红细胞及巨核细胞 系列正常。,41,第四十一页，共六十四页。,二)常用化疗药物 三急淋白血病的化疗 1、诱导缓解治疗：最常用的为VP方案：长春新碱加泼尼松连用23周，完全缓 解率儿童高达8090，成人仅50，因此，成人急淋常需在VP方案上加门冬 酰胺酶VLP方案或柔红霉素VDP方 案，或四药同用。,42,第四十二页，共六十四页。,2、缓解后治疗：经过诱导缓解治疗取得完 全缓解后，间歇12周，立即进行稳固强 化治疗，可用原诱导缓解方案24疗程，也可采用其它强力的化疗方案。在稳固强化阶段，应积极进行中枢神经 系统白血病的预防性治疗。,43,第四十三页，共六十四页。,四急性髓细胞白血病的化疗 1、诱导缓解治疗：疗程57天，休息12周。目前常用的诱导缓解方案是DA方案柔红霉素加阿糖胞苷，缓解率达85%。国内常用方案之一是HOAP方案长春新碱、泼尼松、高三尖杉酯碱和阿糖胞苷，平均缓解率约60%，HOAP方案中不用长春新碱和泼尼松即成HA方案，缓解率可接近DA方案。但总的缓解率不如急淋。对M3型白血病必要时可试用亚砷酸AS2O3治疗。,44,第四十四页，共六十四页。,2、缓解后治疗：原那么：早期使用强烈的稳固强化治疗，以缩短治疗时间。用诱导缓解治疗的原方案稳固46疗程。以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。以依托泊苷、米托葸醌、安丫啶等新药组 成联合方案。每1-2个月化疗1次，约一年 左右。过多疗程治疗并不能明显延长病人无病存活期，反而增加毒性反响，所以不主张长期维持治疗。,45,第四十五页，共六十四页。,(五)特殊病例的化疗 1、难治、复发性白血病 有以下之一项为难治：经标准方案化疗两个疗程未获完全缓解 的初治病例；第一次完全缓解后6个月内复发者；6个月以上复发对标准化疗无效者；两次以上复发者。,46,第四十六页，共六十四页。,有以下之一项为复发：完全缓解后骨髓中原始细胞又5，但 20；髓外出现白血病细胞浸润者。,47,第四十七页，共六十四页。,治疗可用中剂量阿糖胞苷配合二线药物之一种，如米托葸醌、依托泊苷、安丫啶、阿克拉霉素等，57天为1疗程。取得完全缓解后争取尽早作骨髓移植。,48,第四十八页，共六十四页。,2高白细胞性白血病 病情危重，预后恶劣，治疗：连续3天羟 基脲，使白细胞迅速减少。服药第2天开 始化疗，同时加强对尿酸性肾病的防治。,49,第四十九页，共六十四页。,3老年白血病 由于老年人组织器官衰退，对化疗耐受差，常规化疗方案的剂量应减少。HA方案均为国产药物，不良反响少，适合老年人。,50,第五十页，共六十四页。,(六)中枢神经系统白血病的防治1、预防 通常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg，每周2次共3周，急 淋白血病预防尤为