4-肠结核及结核性腹膜炎.ppt.pptx

腹部结核病 abdominal tuberculosis,第一页，共九十四页。,1.肠结核intestinal tuberculosis 是结核杆侵犯肠道引起的慢性特异性感染。2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。,第二页，共九十四页。,病因和发病机制,病原菌人型、牛型结核杆菌 感染途径：直接蔓延 血行播散：如粟粒型肺TB。胃肠道感染,结核性腹膜炎,肠结核,第三页，共九十四页。,病因和发病机制,易感性 人体免疫功能低下、肠道局部抵抗力减弱和结核杆菌数量多、毒力大相互作用的结果。,第四页，共九十四页。,肠 结 核intestinal tuberculosis,第五页，共九十四页。,一、流行病学 epidemiology,定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。发病率 incidence 我国常见病之一发病年龄 age 中青年多见 20-40岁好发性别 sex 女男 31,第六页，共九十四页。,二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis,病原 pathogen 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌感染途径 infectious path 经口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延 direct extension,第七页，共九十四页。,三、病理 pathology,好发部位 location回盲部 ileocecal area原因肠内容物停留时间长有丰富的淋巴组织,第八页，共九十四页。,病理分型 category,取决人体对细菌的免疫力和过敏反响 溃疡型 ulcerative type 60%增生型 hyperplastic type10%混合型 mixed type 30%,第九页，共九十四页。,溃疡型肠结核 ulcerative type,病理特点：溃疡围绕肠周，边缘不规,深浅不一 不易出血 易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘,第十页，共九十四页。,增生型肠结核 hyperplastic type,病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生,第十一页，共九十四页。,四、临床表现 clinical presentations,消化系统表现 digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90%部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛 规律：进食-腹痛-便后缓解,第十二页，共九十四页。,腹泻与便秘 diarrhea and constipation,腹泻 溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡肠蠕动 性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重 便秘 增生型主要表现腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现,第十三页，共九十四页。,腹部肿块 abdominal mass,原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结部位 右下腹性质 炎性：质中、固定、压痛,第十四页，共九十四页。,全身病症 general manifestation,结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热 fever 盗 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anorexia营养不良 malnutrition 消瘦emaciation、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema,第十五页，共九十四页。,肠外表现 extraintestional manifestation,活动性肺结核 pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis,第十六页，共九十四页。,五、并发症 complications,肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连 肠出血 bleeding 少见 肠穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘,第十七页，共九十四页。,六、实验室和其他检查 laboratory studies,实验室检查 laboratory test血常规：贫血，WBC正常，淋巴细胞血沉ESR：明显结核菌素试验：强阳性粪便检查 stool test 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌+TB-PCR检查+,第十八页，共九十四页。,X线检查 roentgenology,钡餐透视 首选 钡剂灌肠溃疡型：激惹征象跳跃征stierlin sign 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充 盈 缺 损,第十九页，共九十四页。,第二十页，共九十四页。,第二十一页，共九十四页。,结肠镜检查 colonscopy,临床意义：有重要诊断价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡边缘呈鼠咬状、炎性息肉 肠腔狭窄组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌,第二十二页，共九十四页。,盲肠结核:粘膜水肿，多发性溃疡。,回盲部结核:回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。,回盲瓣,第二十三页，共九十四页。,升结肠结核溃疡型,溃疡,第二十四页，共九十四页。,回盲部结核：溃疡为主,第二十五页，共九十四页。,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,第二十六页，共九十四页。,七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis,诊断依据 diagnosis 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现 病症：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等 疑诊患者 抗结核试验治疗 剖 腹 探 查,第二十七页，共九十四页。,鉴别诊断 differential diagnosis,Crohn病 右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等,第二十八页，共九十四页。,Crohn病 Crohns disease,肠结核 Crohn病肠外结核 多有 多无病 程 长 更长粪TB菌+-X 线 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征 线样征 肠瘘、梗阻 常见 更常见抗TB治疗 有效 无效病理检查 干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿,第二十九页，共九十四页。,右侧结肠癌carcinoma of colon,肠结核 右侧结肠癌年龄 40岁以下 40岁以上病程 较长 短，进行性肠外结核 多有 多无TB毒血症 有 无血 便 少见 多见腹 块 质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛粪TB菌 阳性 阴性X 线 可累及回肠 不累及回肠结肠镜 干酪样坏死 癌细胞,第三十页，共九十四页。,阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis,肠结核 阿米巴、血吸虫病感染史 无 有脓血便 少见 多见粪病原 TB菌 虫卵、包囊、滋养体抗TB治疗 有效 无效,第三十一页，共九十四页。,溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,肠结核 溃疡性结肠炎部 位 回盲部 直、乙状结肠表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无粪TB菌 阳性 阴性X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血病理学 干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿抗TB治疗 有效 无效,第三十二页，共九十四页。,八、治 疗 treatment,目的 消除病症、促进愈合、防止并发症一般治疗general treatment 休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 支持治疗,第三十三页，共九十四页。,抗结核药物治疗antituberculosis chemotherapy,药量要足、疗程要长联合用药：三或四联用药方法：同肺TB,第三十四页，共九十四页。,对症治疗 expetant treatment,腹痛腹泻水电解质紊乱不全性肠梗阻,第三十五页，共九十四页。,手术治疗 surgery,完全性肠梗阻急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救不能止血者,第三十六页，共九十四页。,病例讨论,女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC 5109/L。X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规那么。最可 能诊断是 Crohn病 溃疡性结肠炎 溃疡型肠结核 阿米巴性结肠炎,第三十七页，共九十四页。,结核性腹膜炎tuberculous peritonitis,第三十八页，共九十四页。,一、概述,是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性男性。男女比例为1：2。,第三十九页，共九十四页。,二、病因和发病机制,继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。感染途径：1.直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6。2.血行播散。,第四十页，共九十四页。,三、病理,本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。在本病的开展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,第四十一页，共九十四页。,一渗出型：腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液纤维蛋白渗出物，呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。,三、病理,第四十二页，共九十四页。,二粘连型：常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起病隐匿，病变缓慢开展，以黏连为主。,三、病理,第四十三页，共九十四页。,三干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。,三、病理,第四十四页，共九十四页。,因原发病灶与感染途径不同，及病理类型及机体反响性的不同，发病急缓不一，病症轻重不同。一般起病缓慢，早期病症轻微，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显病症，有时腹腔手术或尸解时才发现。,四、临床表现,第四十五页，共九十四页。,一病症：1.全身病症：结核中毒病症 发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。后期营养不良消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。,四、临床表现,第四十六页，共九十四页。,一病症：2.腹部病症：腹痛 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现。部位在脐周、下腹，有时全腹。腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。,四、临床表现,第四十七页，共九十四页。,一病症：3.腹泻：34次/日.原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀，腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱造成。营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。,四、临床表现,第四十八页，共九十四页。,二体征：1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。,四、临床表现,第四十九页，共九十四页。,二体征：3.腹部包块