4-基础胰岛素的合理使用.ppt

根底胰岛素的合理应用,云南省中医医院 内分泌科淦家荣 教授,第一页，共四十四页。,空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标及时起始、适时优化根底胰岛素治疗是血糖持续改善的关键地特胰岛素具有临床平安性优势，是根底胰岛素治疗的安心之选,内容,第二页，共四十四页。,空腹血糖是糖尿病筛查、诊断的重要指标,?中国2型糖尿病防治指南?2022年版,第三页，共四十四页。,FPG是细胞功能的评价指标健康志愿者，FPG水平与细胞功能的关系,Godsland IF,et al.Diabetologia.2004 Jul;47(7):1157-66,N=553非糖尿病男性志愿者，使用IVGTT评价细胞功能,FPG大于5.05.4mmol/L时，第一时相胰岛素分泌开始进行性下降；第二时相胰岛素应答在FPG大于6.0mmol/L时开始减少。,0,2,1,3,4,5,6,7,8,第四页，共四十四页。,FPG是细胞功能的评价指标糖尿病发生开展过程中，随着FPG水平的升高，细胞功能下降,Pang Can,et al.Chin Med J,2022,121:2119-2123.,n=1192，包括血糖正常者和糖尿病患者。I30/G30:早相胰岛素分泌指数。AUC-I:胰岛素曲线下面积,随着空腹血糖的升高，细胞功能进行性代偿失调，主要表现为早相胰岛素分泌的迅速下降,第五页，共四十四页。,FPG异常可以预测将来糖尿病的发生概率,空腹血糖受损IFG人群，糖尿病的5年累积发病率急骤上升,糖尿病5年累计发病率%,Gabir MM,et al.Diabetes Care.2000 Aug;23(8):1108-12.,FPG(mmol/L),n=2743 Pima印第安人,第六页，共四十四页。,Kim HK,et al.Diabetes Care.2022 Feb;36(2):328-35.,数据来自韩国17个体检中心的 408,022名体检者，平均随访10年。结果校正了年龄、高血压、高血脂、吸烟、胖等心脑血管疾病危险因素。,空腹血糖受损与CVD、缺血性心脏病和中风风险增加相关,FPG(mmol/L),CVD,缺血性心脏病IHD,中风,FPG(mmol/L),风险比,FPG(mmol/L),第七页，共四十四页。,空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标及时起始、适时优化根底胰岛素治疗是血糖持续改善的关键地特胰岛素具有临床平安性优势，是根底胰岛素治疗的安心之选,内容,第八页，共四十四页。,正常生理状态下的根底胰岛素分泌,Ciofetta M,et al.Diabetes Care.1999 May;22(5):795-800.Joslin糖尿病学.人民卫生出版社,2007年5月第一版,餐时胰岛素,早餐,中餐,晚餐,第九页，共四十四页。,根底胰岛素的生理作用,第十页，共四十四页。,中华医学会糖尿病学分会,?中国2型糖尿病防治指南?2022年版GarberAJ,etal.AACEcomprehensivediabetesmanagementalgorithm2022.EndocrPract.2022;19(2):327-336.,新版指南推荐：根底胰岛素联合OAD治疗作为胰岛素起始方案之一,2022糖尿病综合管理路径,中国2型糖尿病防治指南2022版,第十一页，共四十四页。,4T研究：根底胰岛素联合OAD治疗是T2DM患者起始 胰岛素治疗的有效方案,4T 研究在T2DM患者中比较了三种治疗方案：根底OAD 餐时胰岛素预混胰岛素HbA1c 改善水平相似，但是根底OAD方案的耐受性更好从长期治疗策略考虑，从根底OAD方案强化为根底-餐时方案更方便、有效,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:171630;2022;361:173647,第十二页，共四十四页。,权威共识强调：胰岛素作为最有效的降糖药物，其疗效与剂量密切相关,历年ADA和EASD共识声明强调：,胰岛素是最有效的降糖药物。胰岛素当使用到适宜的剂量时，可以将任何水平的HbA1c降到或接近治疗目标。与其他降糖药物不同，为到达疗效，胰岛素的剂量没有上限胰岛素的剂量越大，剂量调整越积极，降低HbA1c越显著,Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia.It can,when used in adequate doses,decrease any level of elevated A1C to,or close to,the therapeutic goal.Unlike the other blood glucoselowering medications,there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur.(for insulin)The larger the doses and the more aggressive the titration,the lower the HbA1c.,Inzucchi SE,et al,Diabetes Care2022 Jan;38(1):140-9.Inzucchi SE,et al,Diabetes Care 2022;35:1364-1379.Nathan DM,et al,Diabetologia.2022;52:1730.Nathan DM,et al,Diabetologia.2006;49:17111721.,第十三页，共四十四页。,TITRATETM研究：不断优化胰岛素剂量是血糖持续改善的保证,Blonde,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2022,11:623-631,TITRATE为期20周的多中心随机开放平行对照、治疗达标研究，入组244名口服药血糖控制不佳的T2DM患者，随机进入两个FPG4.4-6.1mmol/l或3.9-5.0mmol/l血糖控制目标组，评价地特胰岛素的疗效和平安性。,第十四页，共四十四页。,为实现空腹血糖控制目标，应积极调整根底胰岛素剂量,FPG控制目标血糖控制目标应个体化：60岁合并心血管疾病的患者：7.0 mmol/L根底胰岛素剂量：大局部2型糖尿病患者根底胰岛素补充治疗所需剂量：0.3-0.6 U/kg,?中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理标准?Meneghini L.Therapy 2022;5(4):513-529,以60Kg体重患者为例，所需剂量为18-36U/天,第十五页，共四十四页。,空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标及时起始、适时优化根底胰岛素治疗是血糖持续改善的关键地特胰岛素具有临床平安性优势，是根底胰岛素治疗的安心之选,内容,第十六页，共四十四页。,低血糖风险小减少体重增加剂量调整方案简单易行适用人群广泛,地特胰岛素的临床平安性优势,第十七页，共四十四页。,与NPH相比，地特胰岛素全部低血糖风险更小,*p0.05;*p0.001,全部低血糖风险的相对危险度(地特/NPH),*,*,*,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,*,*,T2DM,Standl,Vague,De Leeuw,Pieber,Pieber,Home,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,Hermansen,Philis-Tsimikas,第十八页，共四十四页。,与NPH相比，地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险,*p0.05;*p0.0001,第十九页，共四十四页。,TITRATETM研究：地特胰岛素治疗，到达更严格的血糖控制目标，却没有增加低血糖风险,低血糖事件/患者-年,NS,NS,FPG 4.4-6.1 mmol/L,FPG 3.9-5.0 mmol/L,Blonde L et al.Diab Obes Metab 2022;11:623,第二十页，共四十四页。,低血糖风险小减少体重增加剂量调整方案简单易行适用人群广泛,地特胰岛素的临床平安性优势,第二十一页，共四十四页。,地特胰岛素是唯一具有体重优势的根底胰岛素*,对体重的影响,评价,6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月,胰岛素,NPH,假设联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些,甘精胰岛素,3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似,地特胰岛素,短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势随着BMI的增加而增加,Joanna Mitri,et al.Expert Opin.Drug Saf.2022,8(5):573-584,*截止目前可收集到的上市产品相关临床数据,第二十二页，共四十四页。,地特胰岛素的体重优势随BMI增加而增加,*P0.001；ns=not significant,BMI 分级(kg/m2),平均体重变化(kg),Pan CY et al.Chin J Intern Med.2022,52(1):11-15Philip Home,et al.73rd ADA.Poster 963,ns,BMI 分级(kg/m2),平均体重变化(kg),25.0,25.0-29.9,30.0-34.9,35.0,1.0,-0.3,-1.4,-2.2,SOLVE TM,A1chieve,第二十三页，共四十四页。,地特胰岛素减少体重增加的可能机制,可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合,第二十四页，共四十四页。,每周进行一次7点SMBG监测；报告所有FBG 水平通过联系联系电话 方式提供胰岛素剂量调整建议调整剂量维持FBG 7 mmol/L,van Golen et al.Diabetes Care 2022;36:40506,入选标准男性T1DM患者年龄：1860 岁BMI 1835 kg/m2,在T1DM患者中比较地特胰岛素和NPH治疗后食欲相关脑区的脑血流量和糖代谢状况,第二十五页，共四十四页。,地特胰岛素vs.NPH：脑血流量和葡萄糖代谢的变化,*Mean CBF SD(molcm-3min-1)；#Mean CMRglu SD(molcm-3min-1),在与食欲调节和饱腹感相关的大脑区域，地特胰岛素治疗组脑血流量显著高于NPH治疗组,van Golen et al.Diabetes Care 2022;36:40506,使用两种胰岛素的患者大脑葡萄糖代谢率和转运速率没有显著差异整个灰质：IDet 0.15 0.02 vs.NPH insulin 0.16 0.02,p=0.2#,校正HbA1c、血糖和胰岛素水平后，食欲相关区域的脑血流量差异仍然存在。,第二十六页，共四十四页。,地特胰岛素vs.NPH：体重变化、治疗满意度和食欲,治疗满意度调查地特胰岛素治疗组的满意度显著高于NPH治疗组(p=0.003)食欲PET扫描后，地特胰岛素治疗组患者的饱腹感显著高于NPH治疗组平均饱腹感评分(范围):地特胰岛素:4.0(3.05.0)vs.NPH:3.0(2.04.0),p=0.03,van Golen et al.Diabetes Care 2022;36:40506,n=28 T1DM,P=0.02,第二十七页，共四十四页。,地特胰岛素减少体重增加的可能机制,可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合,第二十八页，共四十四页。,在T1DM患者中比较地特胰岛素和NPH治疗患者的能量消耗,Zachariah et al.Diabetes Care 2022;34(7):148791,地特胰岛素+门冬胰岛素治疗16周,NPH+门冬胰岛素治疗16周,随机,交叉,23名T1DM患者,BMI 40kg/m2，HbA1c7.0-11%，根底-餐时胰岛素治疗 3个月,地特胰岛素+门冬胰岛素治