3循环系统急症.pptx

心血管系统急症,金华职业技术学院医学院胡建伟,第一页，共八十七页。,急性冠状动脉缺血综合征急性冠脉综合症ACS,第二页，共八十七页。,急性冠状动脉缺血综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理根底，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,概 述,第三页，共八十七页。,ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为 不稳定性心绞痛UA、非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI ST段抬高性心肌梗死STEMI。不管引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救局部缺血心肌，缩小心梗面积，甚至防止心肌梗死发生。,第四页，共八十七页。,1ACS划分两大类(1)第一类：包括不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死。非ST段抬高性心肌梗死的发病率高于ST段抬高性心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。,临 床 分 类,第五页，共八十七页。,1ACS划分两大类2第二类：为ST段抬高性心肌梗死。其血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,临 床 分 类,第六页，共八十七页。,2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(cTnT)与肌钙蛋白IcTnI。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。cTnI的特异性较cTnT更高。一般认为，cTnI及cTnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。,临 床 分 类,第七页，共八十七页。,3ACS危险程度分类 ACS低危发作时ST段抬高 1 mm，胸痛 20 分钟，cTnI及cTnT明显升高。,第八页，共八十七页。,ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，那么很容易使血管腔堵塞。,发病机理,第九页，共八十七页。,发 病 机 理,此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。,第十页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断 ACS是冠心病的一组特殊临床类型。ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定性心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断。,第十一页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断1稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张冲动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。,第十二页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断2不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都到达或超过15 min。主要有以下三种类型：,第十三页，共八十七页。,不稳定性心绞痛三种类型：1初发心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。2恶化心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。3静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛cTnT及cTnI不升高。,第十四页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断3非ST段抬高性心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，cTnI、cTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。,第十五页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断4ST段抬高性心肌梗死 根据超早期巨大T涉及弓背型ST段抬高、ST-T动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。,第十六页，共八十七页。,诊断与鉴别诊断 胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。,第十七页，共八十七页。,现 场 急 救 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电及血氧饱和度监测等。国际复苏指南建议采用MONA问候：M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏 前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。,第十八页，共八十七页。,现 场 急 救吗啡 5 10 mg 肌注吸氧 4 6 L/min 持续吸氧硝酸甘油 510 mg+5%G.S 250500 ml ivgtt阿司匹林 300 mg 即刻嚼服,第十九页，共八十七页。,转送及途中本卷须知,因社区医院条件所限，ACS病人经 现场急救处理后都应及时转院。,第二十页，共八十七页。,急性心力衰竭,第二十一页，共八十七页。,概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注缺乏的临床综合征。,第二十二页，共八十七页。,根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。,第二十三页，共八十七页。,一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,第二十四页，共八十七页。,一、病因和发病机制：1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重4急性心室舒张受限,第二十五页，共八十七页。,二、临床表现1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,第二十六页，共八十七页。,2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。局部早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,二、临床表现,第二十七页，共八十七页。,三、辅助检查1X线检查2心电图3超声心动图4血流动力学监测 5动脉血气分析,第二十八页，共八十七页。,根据典型病症和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显那么有助于诊断支气管哮喘。,四、诊断和鉴别诊断,第二十九页，共八十七页。,非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同病症和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。,四、诊断和鉴别诊断,第三十页，共八十七页。,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,第三十一页，共八十七页。,急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。,五、治 疗,第三十二页，共八十七页。,1急救措施 1体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,五、治 疗,第三十三页，共八十七页。,1急救措施2吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,五、治 疗,第三十四页，共八十七页。,1急救措施2吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的外表张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。,五、治 疗,第三十五页，共八十七页。,1急救措施3吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。,五、治 疗,第三十六页，共八十七页。,1急救措施3吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，假设发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。,五、治 疗,第三十七页，共八十七页。,1急救措施4快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，那么可增大剂量重复一次。,五、治 疗,第三十八页，共八十七页。,1急救措施5血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，那么后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,五、治 疗,第三十九页，共八十七页。,1急救措施6血管扩张剂选择原那么：假设以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注缺乏，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注缺乏，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；假设两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。,五、治 疗,第四十页，共八十七页。,1急救措施6血管扩张剂选择原那么：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治 疗,第四十一页，共八十七页。,1急救措施6血管扩张剂选择原那么：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,五、治 疗,第四十二页，共八十七页。,1急救措施6血管扩张剂选择原那么：硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。,五、治 疗,第四十三页，共八十七页。,1急救措施6血管扩张剂选择原那么：酚妥拉明(Phentolamine)：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,五、治 疗,第四十四页，共八十七页。,1急救措施7洋地黄制剂：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或能看出心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(西地兰)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。,五、治 疗,第四十五页，共八十七页。,急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。,第四十六页，共八十七页。,1急救措施8氨茶碱：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗平安窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反响，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治 疗,第四十七页，共八十七页。,1急救措施9糖皮质激素：能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或参加5葡萄糖液内静脉滴注。,五、治 疗,第四十八页，共八十七页。,2消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪冲动、血压急剧升高或急性心肌梗死等