25骨科-骨肿瘤-郭晓柠(1).ppt

骨 肿 瘤Bone tumor,湘雅二医院骨科郭晓柠,骨 肿 瘤,凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，无论是原发性(Primary bone tumor)、继发性(Secondary bone tumor)还是转移性(Metastatic tumors involving bone,Metastatic carcinoma)肿瘤统称为骨肿瘤。,重点,良性和恶性骨肿瘤的鉴别诊断。骨肿瘤Enneking分期、外科手术原则。骨巨细胞瘤、骨肉瘤的临床表现，X线表现，诊断和治疗原则。,年龄,不同骨肿瘤的好发年龄各不相同。,性别,临床表现,功能障碍：与肿瘤发生的部位有关，对于良恶性的鉴别意义不大。,影像学检查,X线,病变的部位,病变性质,病变边界,骨膜反应,影像学检查,CT 更有利于了解病变的立体结构，在评估组织钙化，骨化情况及骨皮质完整性等方面有重要价值。MRI 能更清楚的显示软组织病变，显示病变在骨内和软组织内侵犯的情况，更有利于了解肿瘤与周围解剖结构的关系。ECT 明确全身骨病变的部位，可先于X线CT检查几周或几个月显示骨转移癌的发生。DSA（Digital Subtraction Angiography）可显示肿瘤的血供情况，有利于选择性血管栓塞和注入化疗药物。,生化检查,碱性磷酸酶ALP：骨代谢异常的标志乳酸脱氢酶LDH：恶性骨肿瘤可有乳酸脱氢酶升高。酸性磷酸酶ACP：升高提示前列腺癌可能Bence-Jones蛋白：升高提示多发性骨髓瘤肿瘤标志物检查：筛查转移癌,诊 断,病理诊断是金标准,骨肿瘤强调临床、影像学、病理三结合,肿瘤的分期（Ennking分期）,良性肿瘤分为3期1期：潜隐性（Latent）2期：活动性（Active）3期：侵袭性（Aggressive）,肿瘤的分期（Ennking分期）,恶性骨肿瘤,治 疗,手术界限,治疗,化疗（Chemotherapy）放疗（Radiation therapy）其他疗法：血管栓塞、免疫治疗、热疗,Case1内生软骨瘤,23岁，女性，右手中指近节肿大1年余。PE：患者右中指近节肿大，无明显压痛。手指活动无明显障碍。,Case1 内生软骨瘤,好发年龄 2040岁,年龄 23岁临床表现 疼痛 无痛 肿块 右中指近节肿块 功能障碍 无,多为无痛性肿块、畸形。一般无功能障碍。,影像学检查,X线,病变的部位 50%的内生软骨瘤发生在手足的短管状骨,病变性质溶骨性破坏，其内可见多个环形或半环形钙化,病变边界边缘清楚，可有硬化边缘,骨膜反应 无,诊 断,骨肿瘤的外科分期（Enneking分期）良性肿瘤分为3期1期：潜隐性（Latent）2期：活动性（Active）3期：侵袭性（Aggressive）,Case1 属于2期,治 疗,Case1采用刮除植骨术（囊内切除）,多发内生软骨瘤病 enchondromatosis,又称Ollier病，属于非遗传性软骨发育异常，特点是多发性内生软骨瘤。凡软骨化骨的骨骼均可发病。多发性软骨瘤病有明显的恶化倾向，恶变率在3050%之间。,骨 样 骨 瘤Osteoid Osteoma,年龄1030岁 性别男女比例2:1临床表现疼痛：与普通的良性肿瘤不同，疼痛骨样骨瘤最主要的症状。初期为局限性，间歇性轻度疼痛，活动后加剧。晚期疼痛剧烈，可有夜间疼痛、进行性加重，多数可口服阿司匹林缓解。肿块：一般摸不到，局部肿胀，明显压痛点。功能障碍：病变邻近关节可引起功能障碍。,骨样骨瘤,影像学 65%发生于长骨，一半以上发生在骨干。1cm类圆形溶骨改变，称瘤巢，被反映硬化骨包绕，可遮蔽瘤巢。,治疗病灶刮除植骨,骨软骨瘤(外生骨疣)Osteochondroma,年龄530岁性别男女比2:1临床表现疼痛：一般无明显疼痛，肿块压迫周围组织或表面的滑囊发生无菌性炎症均可引起疼痛。肿块：质硬无活动的肿块。功能障碍：肿块压迫肌腱、血管、神经引起的功能障碍。,X线：好发于长骨干后端，背向关节向骨外生长的骨性肿块。肿块髓腔于骨髓腔相通。,治疗：生长快，有症状，影响美观，怀疑有恶变的手术切除。,成年后肿块快速生长提示骨软骨瘤恶变可能，继发性骨旁软骨肉瘤。,多发性遗传性骨软骨瘤病multiple hereditary osteochondroma,年龄212岁,性别男女比例2:1,常染色体显性遗传性疾病,治疗 生长快，有症状，影响美观，怀疑有恶变的手术切除。,多发性骨软骨瘤中恶变为继发性软骨肉瘤的比率较单发者高（可达528%）。,骨囊肿 Bone cyst,年龄 520岁性别 男女比23:1临床表现多无症状，约2/3的患者是因为发生病理性骨折前来就诊。X线 长骨干骺端或连同骨干部位的单发中心性骨质破坏灶，边界清楚，常有边缘硬化。治疗 刮除植骨术。已发生骨折的可先手法复位外固定治疗骨折，部分病例骨折愈合后骨囊肿也愈合。甲基泼尼松龙多次囊内注射有一定疗效。,骨 肉 瘤OSTEOSARCOMA,骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤。肿瘤细胞产生骨样基质是骨肉瘤的特点。,Case 2,17岁，男性，左膝关节疼痛2月余。外院X线报告：左股骨恶性骨肿瘤。,年龄与性别,骨肉瘤好发于1020岁，男性较女性略多，男性的发病高峰年龄是18岁，女性的发病高发年龄是16岁。Case 2 为17岁男性患者,临 床 表 现,Case2 疼痛肿块功能受限其他,持续性剧烈疼痛，夜间痛,局部肿块，压痛明显,左膝关节屈曲稍受限,影像学检查,X线,病变部位 股骨远端最常见,病变性质 成骨性、溶骨性、混合型,病变边界,骨膜反应 Codman三角 日光照射征,Imaging Examination,MRI 能更清楚的显示软组织病变，显示病变在骨内和软组织内侵犯的情况，更有利于了解肿瘤与周围解剖结构的关系。,其他检查,胸片肺部CTALP LDH,499u/L,560u/L,我们能确诊骨肉瘤吗？,不,病理诊断才是金标准,我们下一步要做什么？,活检术Biopsy,活检术,切开活检 穿刺活检,病检结果,骨肉瘤,治 疗,骨肉瘤成功的治疗应包括 系统有效的化疗和完整的手术切除,化 疗,辅助化疗Adjuvant chemotherapy 新辅助化疗Neoadjuvant chemotherapy,控制局部复发控制转移,控制潜在的为转移灶使局部肿瘤缩小，有利于手术切除 指导术后化疗，判断预后,化疗药物,MTX（Methotrexate）VCR（Vincrisrione）IFO（Ifosfamide）DDP（Cisplatin）THP（Pirarubicin）,手术切除,保肢术Limb-sparing(Limb-salvage)截肢术Ampution,手术切除的基本原则是将肿瘤和活检通道从正常组织平面整体切除（广泛或根治性切除）。,Limb-sparing,Amputation,Case 3 18岁，男性，左胫骨近端疼痛1月余，伴活动受限。,尤文氏肉瘤 Ewings sarcoma,年龄530岁性别男女比2:1临床表现局部肿胀疼痛，常伴低热，白细胞增多。X线好发于长骨骨干，广泛的溶骨性骨质破坏，边界不清，葱皮样骨膜反应。治疗放疗、化疗加手术切除。,骨巨细胞瘤Giant cell tumor,属交界性肿瘤，偶尔恶性肿瘤，可分为良性和恶性骨巨细胞瘤，恶性又分为原发恶性或继发恶性（放疗后可发生恶变）。,骨巨细胞瘤,年龄2045岁性别女性多见临床表现疼痛是常见症状，如早期没有诊断，常发生病理性骨折。局部肿块，压痛。可有功能障碍。,骨巨细胞瘤,X线：好发于长骨的骺部。偏心性膨胀性生长，边缘罕有硬化缘。可有“肥皂泡样”改变。一般无骨膜反应。CT：更有利于了解病变的立体结构，在判断骨皮质完整性等方面有重要价值。分期：按良性肿瘤分为3期 1期：潜隐性（Latent）2期：活动性（Active）3期：侵袭性（Aggressive）治疗：1期和部分2期可行刮除植骨或植入骨水泥。部分2期和3期行瘤段切除假体置换，部分3期甚至要截肢。,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,转移性骨肿瘤（metastatic tumor involving bone）,原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血性或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。最常发生骨转移的是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌。,转移性骨肿瘤,好发年龄40岁临床表现：疼痛、肿胀，发生病理性骨折。X线部位：可发生在任何骨骼，以脊柱、肋骨、骨盆、颅骨多见，长骨中多见于股骨、肱骨、胫骨。病变性质：溶骨性、成骨性、混合型。边界：边界不清。骨膜反应：一般无明显骨膜反应。,转移性骨肿瘤,胸片、肺部CT、腹部盆腔及前列腺B超、ECT、Pet-CT、酸性磷酸酶ACP：升高提示前列腺癌可能。Bence-Jones蛋白：升高提示多发性骨髓瘤。肿瘤标志物检查：筛查转移癌。活检 治疗：局部以姑息性手术，针对原发行肿瘤的治疗。,Thank you!,