2022年医学专题—跟骨骨折.ppt

跟骨骨折(gzh),WANGBIN,第一页，共七十页。,WANGBIN,教学(jio xu)目的,熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握(zhngw)：跟骨骨折的手法整复要点。,第二页，共七十页。,一、应用解剖1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨(zh)头和第五跖骨(zh)头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60%的重量。,足底(z d)负重点,WANGBIN,第三页，共七十页。,内侧纵弓,足横弓,外侧纵弓,足底(z d)负重弓示意图,2.足部的负重(fzhng)弓,WANGBIN,第四页，共七十页。,3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部出现(chxin)跖屈动作。,跟腱(n jin),跟骨结节(ji ji),WANGBIN,第五页，共七十页。,解剖(jipu)形态学,第六页，共七十页。,解剖(jipu)形态学,第七页，共七十页。,WANGBIN,第八页，共七十页。,结节(ji ji)关节角,跟骨结节上缘与跟距关节(gunji)面成3045的结节关节角，为跟距关系的重要标志。,WANGBIN,Gissane角,第九页，共七十页。,认识(rn shi)关节结节角bohler角意义,构成(guchng)足弓后臂，弹簧作用,维持(wich)足够跖屈的力量,骨折整复标准,.,WANGBIN,第十页，共七十页。,跟骨载距突承受(chngshu)距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。,跟骨底面观,跟骨内侧面(cmin)观,跟舟韧带(rndi),WANGBIN,第十一页，共七十页。,二、病因(bngyn)病理,病因传达(chund)暴力所致：从高处坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；,传达暴力所致(su zh)骨折示意图,WANGBIN,第十二页，共七十页。,暴力(bol)性质,剪切应力压缩(y su)应力,第十三页，共七十页。,亦有少数系因跟腱(n jin)牵拉而致撕脱骨折。,撕脱骨折(gzh)示意图,WANGBIN,第十四页，共七十页。,不涉及跟距关节(gunji)面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形 骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。,病理根据骨折线是否涉及(bj)跟距关节面分为两类：,WANGBIN,第十五页，共七十页。,跟骨结节横行(hngxng)骨折X线示意,跟骨结节(ji ji)横行骨折模式图,跟骨结节(ji ji)纵行骨折模式图,WANGBIN,第十六页，共七十页。,不涉及跟距关节(gunji)面骨折,骨折移位不大，结节(ji ji)关节角改变不大,WANGBIN,第十七页，共七十页。,涉及跟距关节(gunji)面的骨折,外侧跟距关节(gunji)塌陷骨折,全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见(chn jin)，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线涉及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。,WANGBIN,第十八页，共七十页。,涉及(bj)跟距关节面骨折,骨折(gzh)移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎,WANGBIN,第十九页，共七十页。,WANGBIN,第二十页，共七十页。,Essex-Lopresti(1952)分型,WANGBIN,第二十一页，共七十页。,Sanders Classification,WANGBIN,第二十二页，共七十页。,三、诊断要点1、外伤史，多由高处坠下；2、跟部肿痛，不能负重；3、跟部压痛(ytng)和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等,WANGBIN,第二十三页，共七十页。,常规检查脊柱和颅脑的情况(qngkung)常规检查：颅底骨折耳痿、熊猫眼、头部病症颈椎、T12L1骨折疼痛、腰功能,WANGBIN,第二十四页，共七十页。,影像学检查(jinch),X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片CT检查可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向(fngxing)三维重建可详细描述折端每一个组成局部的移位 指导制定术前方案,WANGBIN,第二十五页，共七十页。,跟骨骨折(gzh)X线侧位示意图,跟骨骨折(gzh)轴位X线示意图,WANGBIN,第二十六页，共七十页。,四、治疗方法(fngf)目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。,WANGBIN,第二十七页，共七十页。,无移位：禁负重(fzhng)46周，外敷活血祛瘀药,有移位(y wi)：麻醉下手法整复,克氏针撬拨法,外固定(gdng)支架,石膏外固定,预后：创伤性关节炎,步行疼痛关节融合术,第二十八页，共七十页。,不涉及跟距关节(gunji)的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈34周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。,WANGBIN,第二十九页，共七十页。,跟骨骨折(gzh)小夹板固定示意图,骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然后(rnhu)向下牵引以恢复结节关节角；,WANGBIN,第三十页，共七十页。,涉及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正(jiozhng)跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复局部关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。,WANGBIN,第三十一页，共七十页。,治 疗,现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：1关节结节角及Gissane角的异常(ychng)改变；2后关节面的平整性及完整性受到破坏。涉及到关节面的应手术治疗优点：关节面的解剖复位缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题,WANGBIN,第三十二页，共七十页。,中医药治疗(zhlio),骨折三期辨证施治疗(zhlio)早期 中期 后期,WANGBIN,第三十三页，共七十页。,跟骨骨折(gzh)的治疗,1989年 Paley 的著名文章(wnzhng)Can we put Humpty Dumpty together again?我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？,形象的形容(xngrng)了跟骨骨折处理的难度！,第三十四页，共七十页。,治疗(zhlio)方案开展简史150年,18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部(b fen)切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930s1960s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。1960s1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认的最正确治疗方案。,第三十五页，共七十页。,治疗原那么(yunz)俞荣耀：,基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下(yxi)要求:(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohlers角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重,减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。,第三十六页，共七十页。,治疗(zhlio)方法:,1非手术治疗保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定。2切开复位内固定手术钢板(gngbn)、空心加压螺钉、克氏针。3功能修复手术早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术。,第三十七页，共七十页。,非手术治疗：保守(boshu)治疗,对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的局部活动功能。损伤(snshng)小，可保存后足的局部功能,但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,第三十八页，共七十页。,闭合复位(f wi)石膏外固定术,相对减少骨折畸形愈合。不能到达(d do)骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。,适用于局部关节(gunji)外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节(gunji)内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。,第三十九页，共七十页。,闭合撬拨复位石膏(shgo)固定+有限内固定,1934年，德国医师Westhues首创。切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定,固定效果欠佳(qin ji)。适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。,第四十页，共七十页。,切开复位内固定(gdng)手术：,治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可到达解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。回忆性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达 75%以上(yshng)。软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折。,第四十一页，共七十页。,手术(shush)指征：,1)关节面不平整,台阶1 mm2)跟骨长度短缩明显;3)跟骨宽度(kund)增加1 cm;4)跟骨高度降低超过 1.5 cm;5)Bohlers角15 6)Gissane 角90或130 7)跟骰关节骨折块的别离或移位1 mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。10)跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5,外翻10,第四十二页，共七十页。,手术(shush)时机的选择：,1急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的开放性骨折。2伤后 3 7 d 手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3急诊延迟手术(伤后 1 2 周：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口(shngku)的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。,第四十三页，共七十页。,软组织条件(tiojin),临床上应视局部软组织状况(zhungkung)、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原那么治疗。无论骨折开放与否，大局部患者均存在软组织问题。俞荣耀等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。,第四十四页，共七十页。,手术(shush)入路的选择：,1外侧(wi c)入路。2内侧入路。3载距突入路。4内、外侧联合入路。,第四十五页，共七十页。,外侧入路外侧扩大(kud)“L形切口,Benirschke等于1993年提出。比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤(snshng)外侧结构的时机少，显露清晰，目前最为常用。,自外踝上35cm、跟腱前缘(qin yun)或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1cm。,第四十六页，共七十页。,外侧切口骨折(gzh)的显露,3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露(xinl)跟骨外侧面。,第四十七页，共七十页。,内侧入路,McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改进。显露内侧壁好,容易测量(cling)跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨