2022年医学专题—脊髓损伤--王琳.ppt

脊髓(j su)损伤的康复,康复(kngf)培训班讲座,1,第一页，共六十三页。,脊柱(jzh),功能：支撑躯干(qgn)，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,康复(kngf)培训班讲座,2,第二页，共六十三页。,脊髓(j su),功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓(j su)神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,康复(kngf)培训班讲座,3,第三页，共六十三页。,脊髓(j su)横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动(yndng)神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,康复(kngf)培训班讲座,4,第四页，共六十三页。,脊髓损伤(snshng)的常见原因,创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出(t ch)等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,康复(kngf)培训班讲座,5,第五页，共六十三页。,即刻(jk)损伤,中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合(rngh)从灰质中间延伸到白质的部分,康复(kngf)培训班讲座,6,第六页，共六十三页。,继发性损伤(snshng),血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降(xijing)-局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,康复(kngf)培训班讲座,7,第七页，共六十三页。,细胞改变(gibin)的时间窗,损伤后几分钟-血管(xugun)内皮细胞损伤-水肿损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时-炎性反应达到高峰,康复(kngf)培训班讲座,8,第八页，共六十三页。,脊髓(j su)休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克(xik)消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,康复(kngf)培训班讲座,9,第九页，共六十三页。,判断脊髓休克(xik)结束的指标,球海绵体反射的出现损伤平面以下出现肢体感觉(gnju)或运动损伤平面以下出现肌肉张力升高或痉挛损伤平面以下腱反射出现或活跃,康复(kngf)培训班讲座,10,第十页，共六十三页。,脊髓(j su)损伤定义,损伤程度完全性不完全性损伤平面(pngmin)截瘫四肢瘫,康复(kngf)培训班讲座,11,第十一页，共六十三页。,SCI损伤程度评判(pngpn)标准,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经(shnjng)平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。,康复(kngf)培训班讲座,12,第十二页，共六十三页。,不完全(wnqun)损伤,存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能(gngnng)骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能-肛门外括约肌自主收缩,康复(kngf)培训班讲座,13,第十三页，共六十三页。,完全(wnqun)损伤,无骶段保留(boli),康复(kngf)培训班讲座,14,第十四页，共六十三页。,神经(shnjng)平面,脊髓具有身体双侧正常(zhngchng)感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,康复(kngf)培训班讲座,15,第十五页，共六十三页。,神经(shnjng)平面评估,关键肌(key muscle)关键点(key point)。采用积分方式(fngsh)-严重程度横向比较,康复(kngf)培训班讲座,16,第十六页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为224分选择项目位置觉和深压痛(ytng)觉，查左右侧食指和拇指,康复(kngf)培训班讲座,17,第十七页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,康复(kngf)培训班讲座,18,第十八页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,2 枕骨(zhng)粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指,康复(kngf)培训班讲座,19,第十九页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,1 肘前窝的尺侧面(cmin)2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平),康复(kngf)培训班讲座,20,第二十页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平(shupng)11 第十一肋间(1012之间)12 腹股沟韧带中部,康复(kngf)培训班讲座,21,第二十一页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,1 12 与2 之间上1/3处2 大腿(dtu)前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,康复(kngf)培训班讲座,22,第二十二页，共六十三页。,感觉(gnju)关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节(ji ji)45 肛门周围(作为一个平面),康复(kngf)培训班讲座,23,第二十三页，共六十三页。,运动损伤(snshng)平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块(y kui)以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,康复(kngf)培训班讲座,24,第二十四页，共六十三页。,关键(gunjin)肌,神经(shnjng)定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,康复(kngf)培训班讲座,25,第二十五页，共六十三页。,上肢(shngzh)关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指(zhngzh)屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),康复(kngf)培训班讲座,26,第二十六页，共六十三页。,下肢(xizh)关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(趾长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),康复(kngf)培训班讲座,27,第二十七页，共六十三页。,腱反射(fnsh)与脊髓节段相应的反射(fnsh)弧,C5-6：肱二头肌反射(fnsh)C6-7：肱三头肌反射L2-4：膝反射S1-2：踝反射S24：球海绵体反射,康复(kngf)培训班讲座,28,第二十八页，共六十三页。,脊髓损伤(snshng)的直接后果,身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失(sngsh)或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍,康复(kngf)培训班讲座,29,第二十九页，共六十三页。,脊髓(j su)损伤的间接结果,压疮挛缩疼痛(tngtng)感染结石心理障碍,派,派,康复(kngf)培训班讲座,30,第三十页，共六十三页。,脊髓损伤的康复(kngf)机制,不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠(dngmin)”神经细胞苏醒功能代偿功能替代,康复(kngf)培训班讲座,31,第三十一页，共六十三页。,脊髓损伤的康复(kngf)途径,功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用(yngyng)清洁导尿拐轮椅,康复(kngf)培训班讲座,32,第三十二页，共六十三页。,康复(kngf)治疗内容,康复护理物理治疗主动功能训练理疗(llio)作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗,康复(kngf)培训班讲座,33,第三十三页，共六十三页。,早期(zoq)康复,脊髓损伤后周包括卧床(w chun)期和初期轮椅活动期,康复(kngf)培训班讲座,34,第三十四页，共六十三页。,早期康复(kngf)康复(kngf)护理,床和床垫保持正确的体位体位变换小时更换(gnhun)体位一次；轴向翻身个人卫生活动,康复(kngf)培训班讲座,35,第三十五页，共六十三页。,早期康复(kngf)卧床期康复(kngf)训练,呼吸训练 腹式呼吸，腹部增加阻力，咳痰关节训练 被动关节活动(hu dng)，支具床上肌力加强训练膀胱功能训练,康复(kngf)培训班讲座,36,第三十六页，共六十三页。,膀胱训练在脊髓休克期患者(hunzh)的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症应尽早开始膀胱功能训练，尽早拔除尿管，开始间歇导尿,康复(kngf)培训班讲座,37,第三十七页，共六十三页。,留置(li zh)导尿期,留置导尿，定期更换尿管（每周）定时开放尿管4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成简易(jiny)膀胱测压指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染膀胱冲洗观察尿的颜色，有无絮状物,康复(kngf)培训班讲座,38,第三十八页，共六十三页。,膀胱(png gung)功能训练,出入水量控制排尿意识训练排尿手法(shuf)的应用代偿性排尿方法训练体位,康复(kngf)培训班讲座,39,第三十九页，共六十三页。,出入水量(shu lin)控制训练,建立定时，定量饮水和定时排尿的制度，是进行膀胱排尿训练的基础饮水量：24h总摄入量2000ml左右由于膀胱的生理(shngl)容量为400ml，因此每次饮水量以400-450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml 左右,康复(kngf)培训班讲座,40,第四十页，共六十三页。,出入水量(shu lin)控制训练,饮水和排尿(pi nio)的时间间隔一般为1-2h排尿时间一般3-4h一次每日总尿量大于800-1000ml,康复(kngf)培训班讲座,41,第四十一页，共六十三页。,排尿意识(y sh)训练,膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3-5次。每次导尿时嘱患者作正常排尿(pi nio)动作，使协同肌配合以利于排尿(pi nio)反射的形成,康复(kngf)培训班讲座,42,第四十二页，共六十三页。,排尿(pi nio)手法的应用,每次导尿或开放尿管前10分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练发现并诱发排尿“触发点”，如轻扣耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等扣击“触发点”时应轻而快，避免过重，扣击频率为50-100次，扣击次数为100-500次一般较高位的脊髓(j su)损伤在4-6个月可建立反射性排尿,康复(kngf)培训班讲座,43,第四十三页，共六十三页。,代偿(di chn)性排尿方法训练,Crede挤压法 先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力再把手指(shuzh)握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压,康复(kngf)培训班讲座,44,第四十四页，共六十三页。,体位(t wi),卧姿排尿残余尿量较多站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出(pi ch)，残余尿减少有研究显示每天坚持站立训练2小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低,康复(kngf)培训班讲座,45,第四十五页，共六十三页。,间歇(jin xi)导尿,20世纪40年代末期，Guttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇(jin xi)导尿术使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射,康复(kngf)培训班讲座,46,第四十六页，共六十三页。,间歇(jin