2022年医学专题—脊髓损伤康复-1.ppt

脊髓(j su)损伤康复,浙江省人民(rnmn)医院 康复医学科 林坚,第一页，共五十三页。,脊髓(j su)损伤概述,脊髓损伤的最早描述见于(jiny)公元前2500年古埃及的医生记录。然而直至1940年前脊髓损伤仍是死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗菌素应用于临床，使脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。,第二页，共五十三页。,脊髓(j su)损伤概述,如何长期护理脊髓损伤患者？如何提高他们生活自理能力？如何使他们重返社会生活？面对第二次世界大战中致残(zh cn)的大量脊髓损伤患者，这是一个必需回答的现实问题。脊髓损伤患者的康复问题是由Mclver Law在 1921年发表的论文“战争中伤员的康复问题”中首次提出的，具体的实施则是在194O年后英国Gutttman博士提出并在美英等国逐渐开展起来。,第三页，共五十三页。,脊髓(j su)损伤的分类,脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后(yhu)评定有重要意义。,第四页，共五十三页。,脊髓(j su)损伤的病因分类,外伤性脊髓损伤 外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械(jxi)外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系。,第五页，共五十三页。,外伤性脊髓损伤(snshng)原因,直接外力 刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿(gunchun)脊髓可造成开放性的脊髓损伤。石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。比较复杂的情况是火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓。,第六页，共五十三页。,外伤性脊髓损伤(snshng)原因,间接外力 交通事故，高处坠落及跳水意外时，间接外力引起的各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力(zhngl)的重要影响。,第七页，共五十三页。,非外伤性脊髓(j su)损伤,非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。（1）发育性病因 这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓塞综合征。（2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核(jih)、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核(jih)曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。,第八页，共五十三页。,非外伤性脊髓(j su)损伤原因,近年来，由于诊断及治疗方法的进步，恶性肿瘤患者的生存期延长，因而转移瘤的发生率有增加的趋势。临床病理尸检结果显示：脊柱是转移瘤的好发部位，90的癌症患者病理检查可见脊柱转移。而脊柱转移瘤的患者中，20可出现脊髓损伤。因此，Staas认为癌症是比外伤更多见的脊髓损伤的原因。近年来，医源性的脊髓损伤引起人们的重视。特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握(zhngw)手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。,第九页，共五十三页。,脊髓神经功能损伤程度(chngd)的评估,1992年，美国脊髓损伤学会（ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准(biozhn)，简称92ASIA标准。1994年国际截瘫医学会（IMSOP）正式推荐该标准为国际应用标准。1997年和2000年，ASIA又在五年临床应用的基础上对92ASIA标准作了个别的修正成为现在通用的ASIA2000标准。该标准基本概念明确，指标客观定量，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分类标准。,第十页，共五十三页。,第十一页，共五十三页。,脊髓损伤(snshng)程度,脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。然而，脊髓损伤严重程度的诊断即完全脊髓损伤的确定有时又是困难的。尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定(ydng)的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的ASIA标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。,第十二页，共五十三页。,完全性脊髓(j su)损伤的定义,在脊髓(j su)损伤平面以下的最低位即骶段的感觉和运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消逝后才能作出。脊髓休克的消失依靠球海棉体肌反射的恢复来评定。球海棉体肌反射在正常人群中有15%左右不出现，可以依据损伤平面以下肌肉痉挛的出现来评定脊髓休克的消失。,第十三页，共五十三页。,不完全性损伤脊髓(j su)损伤定义,损伤平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯(hnggun)性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,第十四页，共五十三页。,不完全性损伤(snshng)的几个类型,脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)中央脊髓综合征(central cord syndrome)前脊髓综合征(anterior cord syndrome)后索综合征（posterior cord syndrome)脊髓圆锥(yunzhu)综合征(conus medularis syndrome)马尾综合征(cauda equina syndrome),第十五页，共五十三页。,脊髓(j su)半切(Brown-Sequard syndrome),又称半切综合症，系一侧脊髓损伤，损伤同侧的本体觉和运动功能丧失(sngsh)，而对侧损伤水平下两个节段的温度觉丧失(sngsh)，对侧损伤水平下一节段的痛觉丧失(sngsh)，除锐器伤外，多系不完全性损伤。恢复较好,第十六页，共五十三页。,中央(zhngyng)脊髓综合征(central cord syndrome),此综合症几乎只发生在颈脊髓损伤，感觉及运动均为不完全四肢瘫，骶部感觉未受损，运动瘫痪上肢重于下肢，手部最重。主要是皮质脊髓束中纤维的排列是上肢的纤维位于内侧，靠近损伤部位。行走(xngzu)恢复可能性大，上肢功能恢复的预期不乐观。,第十七页，共五十三页。,前脊髓(j su)综合征(anterior cord syndrome),脊髓前侧大部分受损（2/3），仅后索白质保留(boli)，其本体觉、轻触觉、深压觉保存，温痛觉及运动功能丧失或障碍。,第十八页，共五十三页。,后索综合征（posterior cord syndrome),特点(tdin)是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态行走，但预后较好。,第十九页，共五十三页。,脊髓(j su)圆锥综合征(conus medularis syndrome),系脊髓骶段损伤，此处圆锥与骶神经(shnjng)根共存。圆锥与神经根均损伤时，下肢感觉及运动功能，膀胱与直肠功能障碍或丧失。仅圆锥损伤时，腰骶神经支配的下肢感觉及运动功能保留，但骶区会阴区感觉障碍，膀胱与直肠功能障碍或丧失，肛门反射与球海绵体反射消失。,第二十页，共五十三页。,马尾(m wi)综合征(cauda equina syndrome),腰2椎体以下为马尾损伤，下肢感觉与运动功能，膀胱与直肠功能，部分障碍或完全丧失，双侧可不在同一平面上。受影响的肌肉表现为萎缩(wi su)和张力减低。,第二十一页，共五十三页。,无放射影像异常(ychng)的脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality,SCIWORD),多见于颈脊髓损伤，也见于胸脊髓损伤，儿童多见，青壮年也有发生，X线片上未见脊髓损伤，但MRI有的可见椎间盘突出(t ch)压迫脊髓。,第二十二页，共五十三页。,2000-ASIA标准(biozhn),感觉水平(shupng)（Sensory Level)运动水平（Motor Level）脊髓功能部分保留区（PPZ）脊髓损伤水平与康复目标,第二十三页，共五十三页。,感觉(gnju)水平（Sensory Level),脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。皮节分布应参照脊神经皮肤(p f)感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。,第二十四页，共五十三页。,损伤(snshng)平面感觉关键点,T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（T46之间）T6第6肋间（剑突水平(shupng)）T7第7肋间（T68之间）T8第8肋间（T79之间）T9第9肋间（T810之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T1012间）T12腹股沟韧带中部,C2枕骨粗隆两侧C3锁骨上窝C4锁骨关节顶部C5肘横纹外侧C6拇指C7中指(zhngzh)C8小指,L1 T12与L2之间上1/3L2 大腿前中部L3股骨内上 髁L4内踝L5 足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S45肛门周围,第二十五页，共五十三页。,感觉(gnju)水平（Sensory Level),脊髓(j su)损伤后，左、右侧感觉水平可有不同，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（Sensory Score）：正常感觉功能（痛觉或触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA标准确定人体左右各有28个感觉位点（Key Point），正常感觉功能总评分224分。,第二十六页，共五十三页。,运动(yndng)水平（Motor Level）,脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。运动评分（Motor Score）：根据MMT肌力评分法，肌力分O5级。ASIA标准确定人体左右(zuyu)各有10组关键肌（Key Muscle），正常运动功能总评分为100分。,第二十七页，共五十三页。,关键(gunjin)肌,屈肘肌（肱二头肌、肱肌）伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）伸肘肌（肱三头(sn tu)肌）中指屈指肌（指伸屈肌）小指外展肌屈髋肌（髂腰肌）伸膝肌（股四头肌）踝背屈肌（胫前肌）长伸趾肌（踇长伸肌）踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,第二十八页，共五十三页。,脊髓损伤类型的分类(fn li)(ASIA采用修改的Frankel标准 1992年),第二十九页，共五十三页。,独立(dl)功能评定（FIM）,FIM主要评价六个方面(fngmin)的能力：生活自理能力，括约肌控制能力，活动能力，行动能力（轮椅、行走、上楼梯），理解交流能力，社会认识能力（社会交往、解决问题及记忆能力）等。该标准将每组能力分级标定。完全自立7分，基本自立但需辅助具帮助6分。达到6分与7分级别均不需要别人帮助。4、3分级为中等不能自立，均需别人帮助才能自立，2及1级者为完全不能自立，必须依靠他人生活。ASIA脊髓损伤分类及评分标准，是由从事脊髓损伤临床、