2022年医学专题—肺和胸膜体格检查.ppt

肺和胸膜(xingm)体格检查,第一页，共五十五页。,检查(jinch)前准备：,1.患者取平卧位或坐位：依据检查部位与 目的不同，改变体位；2.充分(chngfn)暴露胸部；3.按视、触、叩、听顺序检查。,第二页，共五十五页。,一、视诊呼吸运动(yndng)（正常）,正常：形式男性和儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主；频率成人：1620次/分 R:P（HR）=1:4 新生儿：44次/分 节律规整(u zhn)深浅适中,第三页，共五十五页。,一、视诊呼吸(hx)运动（异常）,方式异常：1.腹式运动胸式运动：腹部疾病：腹膜炎、大量腹水 妊娠晚期 2.胸式运动腹式运动：胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。3.反常呼吸：吸气期胸壁内陷，呼气(h q)期胸壁外突，见于肋骨骨折、胸骨骨折等。,第四页，共五十五页。,一、视诊呼吸运动(yndng)（异常）,吸气性呼吸困难(h x kn nn)：上呼吸道部分阻塞，吸气时间延长，称吸气性呼吸困难。因吸气性呼吸困难引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内陷，称为三凹征。常见于气管阻塞、气管异物。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气时间延长，称呼气性呼吸困难。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,第五页，共五十五页。,一、视诊呼吸运动(yndng)（异常）,呼吸频率(pnl)异常：1.呼吸过速：R24次/分 生理性：紧张、运动；病理性：发热、贫血、疼痛、甲亢、心衰、肺炎等。（体温升高10C，呼吸增加4次/分）2.呼吸过缓：R12次/分 生理性：熟睡状态；病理性：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增加、濒死状态等。,第六页，共五十五页。,呼吸节律异常(ychng)1.潮式呼吸：又称 Cheyne-stokes（陈-施）呼吸，浅慢深快浅慢暂停，每一周期 30s2min，暂停530s。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等。,第七页，共五十五页。,2.间停呼吸（Biots）：又称比奥呼吸（临终呼吸），规律呼吸暂停规律呼吸，提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后(yhu)不良。3.叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。,第八页，共五十五页。,呼吸深度异常呼吸浅快：胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大量腹水、肥胖等。2.呼吸浅缓：呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量。3.呼吸深快：运动(yndng)、情绪激动、癔症，代酸早期。4.呼吸深慢：严重代酸（Kussmaul呼吸），见于 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。,第九页，共五十五页。,二、触诊呼吸(hx)运动,一、呼吸运动胸廓扩张度：前胸廓扩张度测定法:两手置胸廓下份前侧胸壁，拇指指向剑突 后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指在后正中线相遇，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致(yzh)。一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,第十页，共五十五页。,前胸廓(xingku)扩张度检查法,第十一页，共五十五页。,二、触诊(ch zhn)触觉语颤,触觉语颤（vocal fremitus)方法：检查者将左右手掌或尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长音(chn yn)，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异同，注意有无增强或减弱。触觉语颤的存在取决于气道的通畅；触觉语颤的强弱取决于肺组织的传音性。,第十二页，共五十五页。,第十三页，共五十五页。,触觉语颤机制：声带(shngdi)振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,第十四页，共五十五页。,第十五页，共五十五页。,触觉语颤减弱或消失见于:肺泡内含气量过多肺气肿；支气管阻塞阻塞性肺不张；传音距离增大大量(dling)胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。触觉语颤增强见于：肺泡实变大叶肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔结核空洞、肺脓肿。,第十六页，共五十五页。,二、触诊胸膜(xingm)摩擦感,胸膜摩擦感:急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互(xingh)摩擦，可由检查者的手感觉到，故称。常于胸廓的前侧下部触及。胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,第十七页，共五十五页。,三、叩诊(ku zhn)方法,一.叩诊方法:间接叩诊:(1)右手叩左手中指第二指节(2)叩诊时应以腕，掌关节的活动(hu dng)为主(3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性(4)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊:中指掌侧或手指并拢指尖直接进行。,第十八页，共五十五页。,第十九页，共五十五页。,肺部叩诊(ku zhn),第二十页，共五十五页。,二.叩诊注意事项 1.病人的体位:坐位或仰卧位 2.对医生的要求(1)检查(jinch)顺序：上下，内外。(2)左右对比检查 叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩背部肩胛区时板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行。,第二十一页，共五十五页。,第二十二页，共五十五页。,三、正常(zhngchng)胸部 叩诊音：1.清音2.鼓音3.浊音4.实音,第二十三页，共五十五页。,三、叩诊(ku zhn)异常叩诊音,1、异常(ychng)浊音或实音：由于肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀所致。见于以下疾病。（1）肺部病变：肺炎、结核、纤维化（2）胸膜病变：胸腔积液（3）胸壁病变：胸壁肿瘤2、过清音：肺弹性减弱而含气量增多时：肺气肿3、鼓音：肺内含气量明显增加。（1）肺部疾病：肺结核巨大空洞，肺部肿瘤、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡等。（2）胸腔疾病：气胸、膈疝。,第二十四页，共五十五页。,三、叩诊(ku zhn)肺界叩诊,肺界的叩诊(ku zhn)：肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。两点之间的距离即为肺尖宽度，正常46cm。意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿,第二十五页，共五十五页。,肺下界：受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛(jinji)线，自上而下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。意义：肺气肿时双肺下界下移。肺不张、腹内压升高时肺下界上升。,第二十六页，共五十五页。,肺下界移动度:平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离(jl)即为肺下界移动距离(jl)。正常68cm。,第二十七页，共五十五页。,肺下界移动度:缩小见于肺组织弹性消失肺气肿；肺组织萎缩肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量积液、积气及广泛(gungfn)胸膜粘连；膈神经麻痹等。,第二十八页，共五十五页。,肺下界(xi ji)移动度一般叩肩胛线,肺尖宽度(kund)（46cm）,回肺尖,第二十九页，共五十五页。,听诊(tngzhn),第三十页，共五十五页。,四、听诊(tngzhn)方法,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊。听诊内容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、语音共振、胸膜摩擦音。配合方法：被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样(zhyng)更有利于发现呼吸音及附加音的改变。,第三十一页，共五十五页。,2,3,7,13,4,14,8,1,5,11,9,12,6,10,听诊(tngzhn)部位,20,19,18,17,16,15,第三十二页，共五十五页。,2,1,3,4,8,12,11,7,6,5,9,13,听诊(tngzhn)部位,17,16,15,10,14,18,第三十三页，共五十五页。,声门(shngmn)、气管、主支气管,肩胛(jinji)间区的第3、4胸 肺尖前后,胸骨(xingg)两侧1、2肋间,细支气管和肺泡,第三十四页，共五十五页。,四、听诊(tngzhn)正常呼吸音,支气管呼吸音（bronchial breath sound）：产生机制：气体在声门、气管或主支气管内形成(xngchng)湍流所产生的声音。听诊特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha哈”的声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音强而高调。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,第三十五页，共五十五页。,支气管肺泡呼吸音：产生机制：主支气管与肺组织重叠部位产生，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊(tngzhn)特点：吸气相和呼气相大致相同；吸气=肺泡呼吸音；呼气=支气管呼吸音。听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。,第三十六页，共五十五页。,肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替，产生震动而形成。听诊特点：叹息样或柔和(ruh)吹风样“fu-fu夫”声，音调较低，吸气期强、长，呼气弱、短。呼吸音的强弱影响因素：与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。,第三十七页，共五十五页。,异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常！肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病（大量腹水）等。肺泡呼吸音增强：需氧量增加(zngji)致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，见于哮喘、肺气肿等。,第三十八页，共五十五页。,四、听诊(tngzhn)啰音,啰音（rale):是呼吸(hx)音以外的附加音（adventitious sound）。正常情况下不存在，非呼吸音的改变，按性质的不同可分为：湿啰音（moist rale）干啰音（rhonchi）,第三十九页，共五十五页。,湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄(xb)液体（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble sound,第四十页，共五十五页。,湿啰音听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼气早期；部位较固定，性质不易(b y)变；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,第四十一页，共五十五页。,湿罗音分类：粗湿罗音（coarse rales）（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气(x q)早期，见于支扩、肺水肿、空洞等。“痰鸣”音。中湿罗音（medium rales）（中水泡音）：发生于中等大小的支气管，出现于吸气中期，见于支气管炎和支气管肺炎。细湿罗音（fine rales）（大小泡音）：发生于小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。“Velcro啰音”,第四十二页，共五十五页。,第四十三页，共五十五页。,干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流(tunli)所产生的声音。产生原因：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。,第四十四页，共五十五页。,第四十五页，共五十五页。,干啰音的特点：干啰音音调较高，音频约300500Hz；持续时间较长；吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显；干啰音的强度(qingd)和性质、部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及喘鸣。,第四十六页，共五十五页。,双侧干啰音常见于支气管哮喘