2022年医学专题—肝衰--2011122.ppt

欢 迎,第一页，共七十五页。,病理(bngl)生理教研室李淑琴,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),第二页，共七十五页。,正常(zhngchng)肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊,第三页，共七十五页。,肝脏是人体内最大的腺体。肝脏:肝实质细胞(xbo)（肝细胞(xbo)）肝非实质细胞 肝星形细胞(HSC)窦内皮细胞(SEC)Kupffer细胞 肝脏相关淋巴细胞等,第四页，共七十五页。,肝脏的正常生理功能:1.代谢:物质代谢和能量代谢 2.物质合成:白蛋白、凝血因子等 3.分泌和排泄(pixi):胆汁 4.解毒：药物、毒物和代谢废物 5.免疫功能：细胞和体液免疫功能,第五页，共七十五页。,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),第六页，共七十五页。,肝性脑病,概念、分类及分期发病机制(jzh)诱因防治原则,第七页，共七十五页。,(Concept，etiology and classification),第一节 概念、分类(fn li)及分期,第八页，共七十五页。,由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现(chxin)肝性昏迷的神经精神综合征。,(一)肝性脑病概念(ginin),第九页，共七十五页。,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,(二)分类(fn li)(Classification),1.根据(gnj)原因分,第十页，共七十五页。,由急性严重肝细胞坏死(hui s)引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,第十一页，共七十五页。,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质(wzh)通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,第十二页，共七十五页。,第十三页，共七十五页。,肝性脑病,急性(jxng)肝性脑病,慢性(mn xng)肝性脑病,2.根据(gnj)发生速度分,第十四页，共七十五页。,轻微(qngwi)性格、行为改变,(三)肝性脑病分期(fn q),1.前驱(qinq)期,第十五页，共七十五页。,扑翼样震颤(zhn chn)Flapping tremor(asterixis),第十六页，共七十五页。,睡眠障碍(zhng i)、行为失常,2.昏迷(hnm)前期,第十七页，共七十五页。,昏 睡、精 神 错 乱,3.昏睡(hn shu)期,第十八页，共七十五页。,肝性昏迷(hnm)(hepatic coma),4.昏迷(hnm)期,第十九页，共七十五页。,氨中毒学说(xu shu)假性神经递质学说氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,第二节 发病(f bng)机制(Mechanism),第二十页，共七十五页。,病理生理基础：肝功能衰竭和门-体静脉之间侧支循环形成和(或)手术(shush)分流。,肝性脑病的发病(f bng)机制,第二十一页，共七十五页。,一、氨中毒(zhng d)学说(ammonia intoxication),内容(nirng)：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,第二十二页，共七十五页。,一、氨中毒(zhng d)学说(ammonia intoxication),1.氨的正常(zhngchng)代谢,血氨的来源(liyun)和去路,第二十三页，共七十五页。,血氨来源(liyun),2、肾脏(shnzng)产氨（肾小管上皮细胞分解谷胺酰胺）,3、肌肉(jru)产氨（活动时腺苷酸分解）,进入血液,血氨,鸟氨酸循环,尿素,75%,随尿排出体外,25%渗入肠腔,肠道产氨,未吸收 aa,aa氧化酶,NH3,尿素,尿素酶,NH3,弥散入血,肾脏,肝脏,1、肠道产氨,血氨的主要来源,尿素分解,食物蛋白分解,第二十四页，共七十五页。,鸟氨酸循环(xnhun),OCT：鸟氨酸氨基(nj)甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,血氨去路:1、在肝脏(gnzng)经鸟氨酸循环合成尿素主要去路,第二十五页，共七十五页。,血氨去路:2、在脑、肝等组织，ATP供能的情况下，-酮戊二酸和氨生成(shn chn)谷氨酸，谷氨酸和氨生成(shn chn)谷氨酰胺。3、肾脏是排氨的主要场所，除了排尿素外，在排酸的同时以NH4的形式排NH3。4、血氨过高，肺脏呼出少量NH3。,第二十六页，共七十五页。,一、氨中毒(zhng d)学说(ammonia intoxication),2.血氨升高的原因血氨清除不足 血氨生成(shn chn)增多,第二十七页，共七十五页。,(1)氨清除不足(bz)主要原因,鸟氨酸循环(xnhun)障碍门-体分流使肠内氨 不经鸟氨酸循环,第二十八页，共七十五页。,氨清除(qngch)不足,A、急慢性肝功能障碍(zhng i),ATP供给(gngj)不足,酶活性降低底物缺乏,鸟氨酸循环障碍,尿素合成,血氨,B、建立侧枝循环的肝硬化病人、门-体静脉吻合术后病人,肠道的氨绕过肝，没进行尿素合成,直接进入,体循环,第二十九页，共七十五页。,(2)血氨生成(shn chn)增多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素(nio s),第三十页，共七十五页。,肠道产氨增多(zn du),肾脏(shnzng)产氨增多,肌肉(jru)产氨增多,血氨生成增多,第三十一页，共七十五页。,肠道产氨增多(zn du),第三十二页，共七十五页。,第三十三页，共七十五页。,肾脏(shnzng)产氨增多,第三十四页，共七十五页。,肌肉(jru)产氨增多,第三十五页，共七十五页。,3.氨对脑组织的毒性(d xn)作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1)干扰(gnro)脑细胞的能量代谢,(2)脑内神经递质发生(fshng)改变,(3)对神经细胞膜有抑制作用,第三十六页，共七十五页。,(1)干扰(gnro)脑细胞的能量代谢,抑制丙酮酸脱羧酶活性 ATP产生减少(jinsho)ATP消耗增加,第三十七页，共七十五页。,丙酮酸脱羧酶,抑制(yzh)丙酮酸脱羧酶活性 ATP产生减少 ATP消耗增加,第三十八页，共七十五页。,(2)脑内神经递质的改变(gibin),兴奋性递质减少(jinsho)：乙酰胆碱、谷氨酸,抑制性递质增多(zn du)：谷氨酰胺、-氨基丁酸,第三十九页，共七十五页。,晚期(wnq)，氨抑制GABA转氨酶,GABA先少后多,第四十页，共七十五页。,(3)氨对神经(shnjng)细胞膜的抑制作用,氨干扰细胞膜上钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化(binhu)和兴奋性异常。氨与钾离子有竞争作用，影响在细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,第四十一页，共七十五页。,1、限制蛋白质摄入,减少(jinsho)氨及其他毒性物质的产生。,2、防止食管下段曲张静脉破裂(pli)出血。,3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌(xjn)丛生。,4、口服乳果糖,弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。,治疗:,第四十二页，共七十五页。,二、假性神经递质学说(xu shu),内容：肝性脑病的发生是由于假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍(zhng i)，从而引起神经系统的功能障碍(zhng i)而导致昏迷。,第四十三页，共七十五页。,二、假性神经递质学说(xu shu),1.假性神经递质的产生(chnshng)(synthesis of false neurotransmitter),2.假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),第四十四页，共七十五页。,单胺氧化酶,分解(fnji)清除,1.假性神经递质的产生(chnshng),第四十五页，共七十五页。,正常(zhngchng)及假性神经递质的结构,第四十六页，共七十五页。,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常递质（去甲肾上腺素和多巴胺）十分相似，但不能完成正常神经递质的功能(gngnng)(生理效应只有正常神经递质的1/501/10)。,假性神经递质(false neurotransmitter)：,第四十七页，共七十五页。,2.假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),第四十八页，共七十五页。,大脑皮质兴奋性冲动减少,机体不保持(boch)清醒,嗜睡,昏迷等,扑翼样震颤(zhn chn)等,第四十九页，共七十五页。,治疗(zhlio)：给予左旋多巴。,因为左旋多巴是多巴胺和去甲肾上腺素的前体，易透过(tu u)血脑屏障，在神经元处被脱羧形成多巴胺，进而转变成去甲肾上腺素。真性神经递质的增多，竞争性地取代假性神经递质，使正常神经传导恢复，患者可由昏迷转为清醒。,第五十页，共七十五页。,三、氨基酸失衡(sh hn)学说,1.血浆氨基酸失衡(sh hn)的表现(manifestation of plasma amino acid imbalance),支链氨基酸(BCAA)减少(jinsho)芳香族氨基酸(AAA)升高,支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,第五十一页，共七十五页。,。,正常和肝昏迷时血浆支链和芳香(fngxing)氨基酸比值,支链,芳香(fngxing),支链,芳香(fngxing),第五十二页，共七十五页。,门体分流(fn li),2.血浆(xujing)氨基酸失衡的发生机制(pathogenesis of plasma amino acid imbalance),肝功能障碍(zhng i),激素灭活减弱,第五十三页，共七十五页。,血浆(xujing)胰岛素,组织摄取(shq)和利用支链氨基酸,血浆(xujing)支链氨基酸,血浆胰高血糖素,机体分解代谢,芳香族氨基酸释放入血,芳香族氨基酸,肝分解 能力,BCAA,AAA,比值 而失衡,第五十四页，共七十五页。,3.血浆(xujing)氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),第五十五页，共七十五页。,引起(ynq)肝性脑病的机制:,正常(zhngchng)情况下，BCAA和AAA通过血脑屏障时,由同一载体转运而进入脑组织。,肝功能受损时，血浆(xujing)中BCAA 减少，AAA增多，进入脑组织AAA增多，使假性神经递质生成增多，取代真性神经递质作用，最终导致昏迷。,第五十六页，共七十五页。,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,抑制(yzh),第五十七页，共七十五页。,肝昏迷发生可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以(suy)说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,治疗:输入高支链氨基酸混合营养液，使AAA进入脑减少(jinsho)，假性神经递质生成减少(jinsho)，使机体保持意识清醒。,第五十八页，共七十五页。,四、-氨基丁酸（GABA）学说(xu shu),谷氨酸,脱羧酶,GABA,肝功能受损,GABA不被清除(qngch),血GABA,门-体分流(fn li),绕过肝脏直接进入体循环,通过通透性增高的血脑屏障,进入,中枢神经系统,与GABA受体结合,细胞外Cl内流,超级化状态,神经系统抑制,抑制性神经递质,正常,肝脏,清除,病理,GABA受体,第五十九页，共七十五页。,突触后膜GABA氯离子复合体,第六十页，共七十五页。,综合(zngh)学说,血氨增高(znggo),胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进(cjn)AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,第六十一页，共七十五页。,第三节 肝性脑病的 诱