2022年医学专题—肝衰竭诊治指南(2012年版).ppt

主要(zhyo)内容,定义病因 发病机制 流行病学 分类(fn li)及分期诊断治疗,第一页，共三十四页。,定义(dngy),肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要(zhyo)表现的一组临床症候群。,第二页，共三十四页。,病因(bngyn),在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎(n yn)病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病,第三页，共三十四页。,第四页，共三十四页。,发病(f bng)机制,宿主因素：有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。目前，对乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）感染与清除、慢性 HBV感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因一疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）包括 TNF-及 TNF-，白细胞介素-10（IL-10）、干扰素诱生蛋白 10（IP-10，CXCL-10）、维生素 D受体（VDR）、人白细胞抗原（HLA）等。宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。以 CTL为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。,第五页，共三十四页。,发病(f bng)机制,病毒因素：病毒对肝脏的直接(zhji)作用。我国以乙型肝炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的 HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭。HBV的 X蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，X蛋白使肝细胞对 TNF-等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。研究表明，HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而进入人体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、CCl4和乙醇等）致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。,第六页，共三十四页。,发病(f bng)机制,代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度(chngd)的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。,第七页，共三十四页。,流行病学(li xn bn xu),我国肝衰竭的病因主要是 HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰竭。在我国研究中，免疫抑制剂是 HBV再激活的重要诱因(yuyn)之一，任一HBV血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。,第八页，共三十四页。,HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易(rngy)发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着 HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了 CHB的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。,第九页，共三十四页。,分类(fn li),根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性(jxng)肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性(jxng)肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性(jxng)（亚急性(jxng)）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliver failure，CLF）。,第十页，共三十四页。,第十一页，共三十四页。,诊断(zhndun),临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。（1）急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，有明显(mngxin)厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重？肖化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显(mngxin)，血浆凝血酶原活动度（PTA）40%（或 INR1.5），且排除其他原因；肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭 起病较急，2 26周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1 mol/L；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，PTA 40%（或 INR1.5）并排除其他原因者。,第十二页，共三十四页。,诊断(zhndun),（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现(bioxin)为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清 TBil大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1 mol/L；出血倾向，PTA40%（或INR1.5），并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。（4）慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清 TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，PTA40%（或 INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。,第十三页，共三十四页。,组织(zzh)病理学表现,组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死(hui s)，坏死(hui s)的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死(hui s)的范围程度，可分为大块坏死(hui s)（坏死(hui s)范围超过肝实质的 2/3），亚大块坏死(hui s)（约占肝实质的 1/2 2/3），融合性坏死(hui s)（相邻成片的肝细胞坏死(hui s)）及桥接坏死(hui s)（较广泛的融合性坏死(hui s)并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死(hui s)病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于我国 HBV感染所致的肝衰竭最为多见，因此本指南以 HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现：,第十四页，共三十四页。,（1）急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。（2）亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留(cnli)肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。（4）慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,第十五页，共三十四页。,分期(fn q),根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。1.早期（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清(xuqng)TBil171 mol/L或每日上升 17.1mol/L）；（3）有出血倾向，30%PTA40%，（或 1.5 INR1.9）；（4）未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；（2）出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA30%，（或 1.9 INR2.6）,第十六页，共三十四页。,分期(fn q),3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或 INR2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度(god)的重视，进行积极处理：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸升高（TBil51mol/L，但 171 mol/L），且每日上升 17.1mol/L；（3）有出血倾向，40%PTA50%（或 1.5 INR1.6）。,第十七页，共三十四页。,肝衰竭(shuiji)诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括(boku)病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：（1）药物性肝炎 急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）（4）血吸虫性肝硬化 慢性肝衰竭（5）亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）,第十八页，共三十四页。,疗效(lioxio)判断,1.主要疗效指标是生存率（4、12、24和 48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示 TBil下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。2.治愈率或好转率（1）临床治愈标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失(xiosh)；黄疸消退，肝脏恢复正常大小；肝功能指标基本恢复正常；PTA（INR）恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。（2）临床好转标准：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；黄疽、腹水等体征明显好转；肝功能指标明显好转（TBil降至正常的 5倍以下，PTA 40%或 INR 1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。,第十九页，共三十四页。,预后(yhu)评估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH）标准、终末期肝病模型（MELD）、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）、Child pugh-Turcotte评分（CTP）等，以及单因素指标如 TBil、凝血酶原时间（PT）、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清(xuqng)钠等对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用。,第二十页，共三十四页。,治疗(zhlio),目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治(fngzh)各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。,第二十一页，共三十四页。,（一）内科综合治疗 1.一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（）（2）加强病情监测(jin c)处理