2022年医学专题—肝--性--脑--病.ppt

肝 性 脑 病,湖北中医学院护理系 高小莲,Hepatic Encephalopathy,第一页，共四十三页。,主要内容,第二页，共四十三页。,一、肝性脑病定义(dngy),严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调(shtio)的综合征,主要表现意识障碍、行为失常和昏迷.,第三页，共四十三页。,病理(bngl)生理基础：肝细胞功能衰竭 侧支循环存在,第四页，共四十三页。,二、病因与发病(f bng)机制,病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）重症病毒性肝炎、中毒(zhng d)性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染引起,第五页，共四十三页。,二、病因(bngyn)与发病机制,诱因：上消化道出血、高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水(fshu)催眠镇静药、麻醉药便秘、感染、尿毒症 低血糖、外科手术,第六页，共四十三页。,二、病因(bngyn)与发病机制,氨中毒(zhng d)学说假性神经递质学说GABA学说血浆氨基酸失衡学说其它,第七页，共四十三页。,氨中毒(zhng d)学说,是门体分流(fn li)性脑病的重要机制。,第八页，共四十三页。,（一）血氨的来源(liyun)：肠道、肾、骨骼肌,肠内产氨：（每日4克），来自两方面：尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道）蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血）氨的吸收(xshu)：NH3弥散入肠粘膜 NH4 NH3（有毒性入脑屏）肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠,第九页，共四十三页。,（一）血氨的来源(liyun)：肠道、肾、骨骼肌,2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所(chn su)，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。,第十页，共四十三页。,1、合成(hchng)尿素：氨 尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒）3、肺排出少量氨,（二）氨的去路(ql),第十一页，共四十三页。,HE时血氨增高的原因(yunyn)血氨生成过多清除过少,第十二页，共四十三页。,血氨对CNS的毒性(d xn)作用,血氨，进入(jnr)脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。,第十三页，共四十三页。,1正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流(fn li)时酪 胺 鱆 胺(假介质)苯乙胺 苯乙醇胺(假介质),肠菌脱羧酶,单胺氧化酶,脑神经冲动传递(chund)障碍昏迷,食物(shw)中芳香族氨基酸(肠内),二、假性神经递质学说,第十四页，共四十三页。,假性神经递质的作用(zuyng),假递质竞争性取代(qdi)：（1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤,第十五页，共四十三页。,三、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu),r氨基丁酸（GABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活(j hu)GABA受体，造成大脑功能紊乱。GABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。,第十六页，共四十三页。,1正常时 BCAA/AAA 比值为 34/12肝衰竭或门体分流时 BCAA/AAA 比值为 1/1或更低3AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行(jnxng)代谢 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质）4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。,假介质(jizh),四、氨基酸代谢(dixi)不平衡学说,第十七页，共四十三页。,三、临床表现,明显(mngxin)异常极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低(jingd)，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失(sngsh)，不能唤醒,四期（昏迷期）,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期（昏睡期）,特征性异常对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期（昏迷前期）,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期（前驱期）,脑电图,神经体征,精神状态,分期,第十八页，共四十三页。,三、临床表现,第十九页，共四十三页。,四、辅助(fzh)检查,（一）血氨：（二）脑电图检查：节律变慢（三）心理智能测验(cyn)：简单计算 智力动作 数字连接,第二十页，共四十三页。,数字连接(linji)试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始(kish),结束(jish),第二十一页，共四十三页。,第二十二页，共四十三页。,五、HE诊断(zhndun)要点,严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显(mngxin)肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变,第二十三页，共四十三页。,六、治疗(zhlio)要点,减少肠道内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除对症治疗(zhlio)其他治疗,第二十四页，共四十三页。,1、减少肠道内毒物(dw)的生成和吸收,（1）调整饮食结构以碳水化合物为主，禁止/限制蛋白质摄入（2）灌肠或导泻灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖导泄：33%硫酸镁、乳果糖（口服(kuf)/鼻饲）（3）抑制肠道细菌生长新霉素、甲硝唑、利福昔明（口服）,第二十五页，共四十三页。,2、促进(cjn)有毒物质的代谢清除,（1）降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2）GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼（3）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸（4）人工肝：活性碳、树脂等进行血液(xuy)灌流,第二十六页，共四十三页。,3、对症(du zhng)治疗,（1）纠正水电解质和酸碱失衡（2）保护脑细胞功能（3）保持呼吸道通畅(tngchng)（4）防治脑水肿,第二十七页，共四十三页。,4、其他(qt)治疗,（1）减少(jinsho)门体分流（2）肝移植（3）肝细胞移植,第二十八页，共四十三页。,第二十九页，共四十三页。,七、护理常用(chn yn)护理诊断,意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关照顾者角色紧张 与病人(bngrn)意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,第三十页，共四十三页。,意识(y sh)障碍,（1）严密观察病情变化（2）加强临床护理（3）去除和避免诱发(yuf)因素（4）减少饮食中蛋白质的供给量（5）用药护理（6）昏迷病人的护理,第三十一页，共四十三页。,严密(ynm)观察病情变化,HE早期征象意识(y sh)障碍程度：嗜睡昏睡昏迷生命体征、瞳孔相关检查,第三十二页，共四十三页。,去除和避免诱发因素 治疗和护理(hl)最重要的环节,避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐(u t)和腹泻防止感染保持大便通畅，防止便秘防止大量输液积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖,第三十三页，共四十三页。,防止(fngzh)感染,严格无菌操作(cozu)，避免交叉感染监测体温，注意感染征象及时准确使用抗生素，有效控制感染健康教育，加强病人自我防护意识,第三十四页，共四十三页。,保持大便通畅，防止(fngzh)便秘,灌肠(gunchng)液：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水灌肠方法：保留或不保留灌肠?灌肠后排便的观察：以每日2-3次软便为宜,第三十五页，共四十三页。,减少(jinsho)饮食中蛋白质的供给量,原则：禁止/限制蛋白质摄入，保证热量(1200-1600千卡/日)。保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。期患者：禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予25%葡萄糖溶液.期患者：限制蛋白质（20g/d）,病情好转(hozhun),10g/3-5d递增;完全恢复,按0.81g/Kgd维持首选植物蛋白，尽量少摄入肉类蛋白质,第三十六页，共四十三页。,肝性脑病患者为什么强调(qing dio)首选植物蛋白质？,产氨量不同：肉类蛋白质牛乳蛋白质植物蛋白质富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH值，可以(ky)加速毒物排出和减少氨吸收。,第三十七页，共四十三页。,用药(yn yo)护理,新霉素：监测听力和肾功能谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度精氨酸：控制滴速乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出(pi ch)2-3次软便。大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿,第三十八页，共四十三页。,（6）昏迷(hnm)病人的护理：,病人体位：仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅：排痰、吸氧口腔、眼部护理保持床铺干燥平整：留置导尿预防压疮：定时(dn sh)翻身、按摩防止深静脉血栓形成：肢体被动运动病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等,第三十九页，共四十三页。,七、护理健康(jinkng)指导,疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素指导用药指导照顾者 了解HE的早期(zoq)征象,第四十页，共四十三页。,课堂(ktng)测评,1、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）A 注意休息和保暖B 避免一切诱发因素C 加强用药护理D 加强安全措施E 严密(ynm)观察及时报告,第四十一页，共四十三页。,2、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作尿盆，轻度黄疸，两手(lin shu)举起时腕部阵发颤抖。宜考虑（）A 脑缺血B 氮质血症C 肝性脑病D 震颤麻痹E 安眠药过量,第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,肝 性 脑 病。各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）。尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道）。（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤。三、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说。可出现不随意运动及运动失调。（1）严密观察病情变化。（2）加强临床护理。（3）去除和避免诱发因素(yn s)。（4）减少饮食中蛋白质的供给量。E 安眠药过量,第四十三页，共四十三页。,