2022年医学专题—美国医保模式.ppt

病有所医 美国(mi u)模式,主讲人：张羽,第一页，共十二页。,基本思路,第二页，共十二页。,美国(mi u)医院管理机构,董事会管理，董事会主要负责医院的发展方向和财政计划及医务人员情况的整体把关。董事会要聘任医院院长，院长是首席执行官，他们大多(ddu)是学管理的、学人文科学的或者是学经济的，由他们来组织整个医院的运转，医院的职能科室包括人事、财务、设备、信息和临床。,第三页，共十二页。,管理(gunl)式医疗保险模式,该模式的最大特点是预付制，即入会人群按一定的收费标准预付，通常是按人头定期定额付款；管理式医疗保险按预先(yxin)设定的服务项目为入会人群提供相应的服务，包括预防、门诊、住院和康复等医疗服务。所有这些都是双方预先(yxin)谈妥，并通常以各种形式向医生付费，如工资、合同报酬或按服务项目付费等。总的来说，所有都是企图整合医疗服务的供给与资金提供，并且对患者和医生施加一些新的限制。,第四页，共十二页。,保险公司(bo xin n s)与医院一,保险公司与医院之间成为一种双向选择的关系，医院选择保险公司的标准是其制定的各种指标和标准都是公平的合理的，而且能够及时付费的，当然还有地域和信誉度的问题；保险公司选择医院的标准是医院的每日病种消费(xiofi)、住院消费(xiofi)是不是最低的消费(xiofi)，这样选择的结果使得医院和医院之间就必然产生了竞争。,第五页，共十二页。,保险公司(bo xin n s)与医院二,保险公司和医院之间还有一个协作委员会，与医院就不太满意的已有项目和标准进行协商，重新制定付费的标准。保险公司为了降低医院的医疗收费，从多方面入手参与了医院的一些工作，比如说预防保健的工作，可有效减少整体(zhngt)医疗付费。每个医院都面临竞争和挑战，首先，医院必须完成医疗任务，每年都会公布当年的工作指标；另外，需要不断提高它的医疗水平，尤其是大医院，要保持它们的学术地位，改善它们的服务质量，降低它的医疗费用，否则和保险公司的关系就会出现问题。,第六页，共十二页。,保险公司(bo xin n s)与患者,患者所需的医疗服务必须从保险公司提供的医生(yshng)和医院名册上寻找，而且消费者通常不能直接获得专科服务。尽管有许多保险公司允许消费者到他们的网络以外寻求医疗服务，但是这些选择的代价是自付较高的医疗费用。另外，保险公司和医院的成本控制协议在很大程度上也排除了消费者参与和谈判医疗服务的权利。,第七页，共十二页。,保险公司(bo xin n s)医院患者,医院,患者(hunzh),保险公司(bo xin n s),提出要求,提供服务,设定资金,成本,第八页，共十二页。,形成(xngchng)机理,患者不是支付者，由第三方即保险公司买单，但是，保险公司通过一定的经济措施或管理措施对医疗成本进行大幅度的控制，它往往是先支付一个预先确定的医疗服务费用(fi yong)，医疗供给者即医院则在那种费用(fi yong)下提供必要的医疗服务，供给者即医院与支付者即保险公司之间存在着成本上的约束与控制机制。,第九页，共十二页。,机理(j l)图示,成本(chngbn),治疗(zhlio),各种收益,成本,收益,损失,收支平衡点,第十页，共十二页。,谢谢(xi xie)观看！,第十一页，共十二页。,内容(nirng)总结,病有所医 美国模式。董事会管理，董事会主要负责医院的发展方向和财政计划及医务人员情况的整体把关。管理式医疗保险按预先设定的服务项目为入会人群提供相应的服务，包括预防、门诊、住院和康复(kngf)等医疗服务。所有这些都是双方预先谈妥，并通常以各种形式向医生付费，如工资、合同报酬或按服务项目付费等。谢谢观看,第十二页，共十二页。,