2022年医学专题—糖尿病新进展-达美康专家会-杨文英.pptx

适合中国T2DM患者特点(tdin)的优化降糖方案,杨文英 教授(jioshu)北京中日友好医院,第一页，共六十五页。,内容(nirng),第二页，共六十五页。,权威(qunwi)指南：血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-4,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志(zzh).2011;27(5):371-374中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20 American Diabetes Association.Diabetes Care.2011;34(Suppl.1):S4-S10.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.,控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施(cush)之一糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症,第三页，共六十五页。,UKPDS：降糖达标(d bio)，持续获益,RRR=强化降糖后相对风险(fngxin)的下降,1.UKPDS Group.Lancet 1998;352:837853.2.Holman R,et al.N Engl J Med 2008;359:15771589.,研究(ynji)结束时强化治疗组 HbA1c 7.0%,第四页，共六十五页。,The ADVANCE Collaborative Group.N ENGL J MED 2008.358:2560-72,ADVANCE：降糖达标(d bio)，显著降低并发症,RRR=强化降糖后相对(xingdu)风险的下降,研究(ynji)结束时强化治疗组 HbA1c 6.5%,多中心、随机、对照临床研究，纳入20个国家215个中心的11140例T2DM患者，平均随访5.5年,第五页，共六十五页。,ACCORD：激进的强化降糖治疗增加(zngji)心血管死亡风险,70%的患者(hunzh)联用了3-5种口服降糖药物胰岛素的使用比例高达77%TZD的使用比例高达91%,the ACCORD Study Group,N Engl J Med 2008;358:2545-59,心血管死亡(swng)风险增加35%，P=0.02,第六页，共六十五页。,因此，优化“强化降糖方案”确保血糖(xutng)达标并减少并发症,第七页，共六十五页。,内容(nirng),第八页，共六十五页。,患病率(%),*城市人口患病率调查结果其包括了1 型糖尿病人群(rnqn)。我国糖尿病总体人群(rnqn)中,1型糖尿病的比例小于5%,我国糖尿病患病率迅猛增长，但控制(kngzh)现状却不理想,我国糖尿病流行病学(li xn bn xu)调查1,我国T2DM患者达标率2,中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目,*,第九页，共六十五页。,中国新诊断(zhndun)T2DM患者BMI较低，血糖水平较高,平均(pngjn)BMI(kg/m2),1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.202.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2008;16(5):288-290,中国T2DM患者BMI较低1,中国T2DM患者诊断时血糖水平较高2,第十页，共六十五页。,中国T2DM患者(hunzh)细胞功能更差,*校正过种族划分影响(yngxing)后的结果,HOMA%*,中国人细胞功能(gngnng)显著低于白种人1,中国T2DM患者细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2,空腹血糖mmol/L,相对比率,Torrns JI,et al.Diabetes Care.2004;27(2):354-361.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.,第十一页，共六十五页。,亚洲国家T2DM肾脏事件发病率显著高于其它国家1（对ADVANCE研究不同(b tn)地区糖尿病并发症的比较分析）,Clarke PM,et al.PLoS Med.2010;7:e1000236.Acta Physiologica Hungarica.2010;97(1):5256.,肾脏(shnzng)事件累计发生率(%),随访(su fn)(年),亚洲国家,东欧国家,成熟市场经济体制国家,n=11140,P=0.0007,亚洲(中国)T2DM患者肾脏事件发病率高，经济负担严重,第十二页，共六十五页。,针对(zhndu)中国患者特点的治疗需求与治疗现状仍存在差距,在重视改善胰岛素抵抗的同时，更应重视促进胰岛素分泌(fnm)关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗措施,治疗(zhlio)需求,中国患者特点,BMI相对较低初诊时血糖水平高细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足血管并发症发生率高，肾病患病率高,治疗现状,血糖控制不足，HbA1c达标率低,第十三页，共六十五页。,胰岛素和促泌剂是改善细胞分泌不足的两个重要(zhngyo)的治疗措施,第十四页，共六十五页。,早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同样有效改善胰岛素抵抗和细胞(xbo)功能,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,2011年最新发表的中国人群研究(ynji)结果,第十五页，共六十五页。,与NGT和IGT人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下注射（CSII），一日多次胰岛素注射（MDI）和口服降糖药物（OHA）强化(qinghu)降糖治疗的T2DM患者，胰岛素敏感性（IR)和细胞功能的变化情况,研究(ynji)目的,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,第十六页，共六十五页。,强化(qinghu)治疗期，强化(qinghu)治疗达标后，维持至第2周结束,研究(ynji)设计,T2DM患者随机(su j)分组，强化治疗开始*,第2周,1年,第0周,随访期最初3个月，每月监测血糖之后，每3个月监测血糖,强化治疗结束，随访开始,随访结束,*入选48例2型糖尿病患者，随机分为持续胰岛素皮下注射(CSII)组(N=16)，每日多次注射胰岛素(MDI)组(N=18)，口服降糖药物(OHA，格列齐特/二甲双胍)组(N=14)血糖达标定义：FPG6.1 mmol/L和PPG8.0 mmol/L,留取血样，测定相关评估指标（NGT 和 IGT只在基线时测定）,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,第十七页，共六十五页。,主要评估(pn)指标,糖代谢情况：FPG、PPG、HbA1c水平临床完全缓解比例*HOMA-IR：反映患者胰岛素抵抗(dkng)的指标HOMA-：反映患者细胞功能的指标其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,*临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食(ynsh)和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖 11.0mmol/L,第十八页，共六十五页。,临床完全缓解组强化治疗(zhlio)后和随访1年时，FPG和PPG水平较未完全缓解组更低,FPG(mmol/L),PPG(mmol/L),两组治疗(zhlio)前后空腹血糖水平比较,两组治疗(zhlio)前后餐后血糖水平比较,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖 11.0mmol/L,第十九页，共六十五页。,早期(zoq)使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临床完全缓解比例相当,Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,采用不同(b tn)治疗方案的患者临床完全缓解例数,临床(ln chun)完全缓解例数,完全缓解患者总例数为21例(比例为44%),临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖 11.0mmol/L*BMI 20-25kg/m2,使用格列奇特治疗；BMI 25-35kg/m2,使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联用,*,第二十页，共六十五页。,临床完全缓解患者胰岛细胞功能和胰岛素敏感性显著(xinzh)改善(磺脲类口服药物或胰岛素),Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7,强化治疗前，两组患者胰岛细胞功能和胰岛素敏感性显著(xinzh)低于NGT和IGT强化治疗后及随访1年时，与治疗前相比，两组患者胰岛细胞功能显著改善，临床完全缓解组胰岛素敏感性显著提高随访1年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组细胞功能具有显著统计学差异,第二十一页，共六十五页。,临床意义,针对中国新诊断T2DM，早期强化血糖控制能改善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗(dkng)，并部分恢复细胞胰岛素分泌功能磺脲类促泌剂为基础的口服强化治疗和胰岛素强化治疗都是适合中国新诊断T2DM强化治疗的有效手段,第二十二页，共六十五页。,胰岛素和磺脲类促泌剂强化治疗(zhlio)的区别,第二十三页，共六十五页。,内源性胰岛素代谢途径(tjng)与外源性胰岛素相比，更有利于葡萄糖的利用,利用(lyng)60%,门脉血中的胰岛素浓度(nngd)是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用,体循环胰岛素浓度门脉循环，不完全符合生理需要,内源性胰岛素,外源性胰岛素,第二十四页，共六十五页。,内源性胰岛素代谢(dixi)途径与外源性胰岛素相比清除率更高，低血糖发生率更低,使用Andnes 血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内建立体循环与门静脉胰岛素灌注的对照(duzho)模型,胰岛素代谢(dixi)清除率(mlkg-1min-1),P0.05,Earnhardt RC,et al.Ann Surg.1993 Oct;218(4):428-41,第二十五页，共六十五页。,基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择(xunz)低血糖风险较小,主要(zhyo)低血糖事件年发生率*(%),UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-53.,主要低血糖事件定义：需要(xyo)第三方或医疗救助,UKPDS研究，不同强化治疗方案低血糖发生率,n=3867,第二十六页，共六十五页。,口服降糖药的治疗似乎是更好的选择HbA1c安全(nqun)范围更宽,Currie CJ,et al.Lancet 2010;375:481489,2010 Lancet,对照组：HbA1c 7.5-7.6%(最低相对风险(fngxin)区间)分组1:HbA1c10.6时，全因死亡风险显著增加；分组2:HbA1c9.4时,全因死亡风险显著增加；结果表明，口服降糖药物联合治疗的HbA1c安全范围更宽。,第二十七页，共六十五页。,Insulin,口服(kuf)联合,口服(kuf)单药,High HbA1c,Low HbA1c,二甲(r ji)双胍 磺脲其它,二甲双胍+磺脲 其他联合,基础胰岛素+口服药物预混胰岛素胰岛素泵,强化降糖方案的选择,1，迅速有效控制血糖，缓解糖毒性，保护B细胞2，尽量避免低血糖，不增加体重,原则：,第二十八页，共六十五页。,磺脲类促泌剂被全球医生(yshng)最多选用,42个国家(guji)的处方统计结果1,PTDs MAT June 10,第二十九页，共六十五页。,久经考验的药物(yow)倍受新版指南推荐,药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者(hunzh)的最大利益。