2022年医学专题—糖尿病周围神经病变的危害与防治.ppt

糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变的危害与防治,山东大学齐鲁医院(yyun)内分泌科陈丽 教授,第一页，共五十三页。,2,神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因致残率高：造成5070的非创伤截肢(ji zh)，美国年截肢(ji zh)65000例，平均每10分钟1例死亡率高：达2550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变危害的充分认识与预防便尤为重要,第二页，共五十三页。,3,背景危害预防(yfng)治疗,糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变,第三页，共五十三页。,4,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定相关因素包括：持续(chx)高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素,、背景(bijng),第四页，共五十三页。,发病(f bng)机理,第五页，共五十三页。,6,神经纤维发生节段性脱髓鞘严重(ynzhng)时伴有轴突变性、肿胀，或伴神经节细胞变性,第六页，共五十三页。,新思路：糖尿病自主神经(z zh shn jn)病变与炎症反应*,自主神经回路至少(zhsho)可部分调控体内的炎症反应脾或其他器官内迷走神经的活性增高可降低免疫系统对伤害性刺激的反应，减少细胞因子产生并抑制炎症反应 促炎因子TNF-a,IL-1,IL-6和IL-8被抑制，抗炎因子如IL-10及TGF-b不受影响,*Aaron I Vinik1,et al.Diabetic cardiac autonomic neuropathy,inflammation and cardiovascular disease.J Diabetes Invest,2013.doi:10.1111/jdi.12042,第七页，共五十三页。,迷走神经抑制脾中巨噬细胞活化释放细胞因子，抑制炎症反应同时(tngsh)下丘脑-垂体轴也通过释放糖皮质激素参与炎症的调节过程,抑制(yzh),正常(zhngchng)状况下,第八页，共五十三页。,糖尿病病程早期就已存在副交感神经(jiogn-shnjng)神经功能受损，交感神经(jiogn-shnjng)活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变,抑制(yzh)解除,糖尿病自主神经(z zh shn jn)病变时,第九页，共五十三页。,二、糖尿病神经病变的危害(wihi),感觉神经病变的危害(wihi)运动神经病变的危害自主神经病变的危害,第十页，共五十三页。,糖尿病感觉神经(n ju shn jn)病变的危害,疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失(qu sh)关节位置觉和振动觉受损,第十一页，共五十三页。,糖尿病感觉神经(n ju shn jn)病变的危害,疼痛和感觉异常(ychng)温、痛觉的减退或缺失关节位置觉和振动觉受损,第十二页，共五十三页。,肢体(zht)远端部位遭受各种意外损伤而全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡,第十三页，共五十三页。,糖尿病足,第十四页，共五十三页。,糖尿病感觉神经(n ju shn jn)病变的危害,疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失关节(gunji)位置觉和振动觉受损,第十五页，共五十三页。,步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致(dozh)死亡率增高,第十六页，共五十三页。,糖尿病运动神经(yndng shnjng)病变的危害,四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射(fnsh)消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成 Charcot关节病,第十七页，共五十三页。,第十八页，共五十三页。,糖尿病自主神经病变(bngbin)的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍(zhng i)心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,第十九页，共五十三页。,糖尿病自主神经病变(bngbin)的危害,瞳孔 泪腺(lixin)分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,第二十页，共五十三页。,糖尿病神经病变和心血管病,糖尿病自主神经病变 与多种心血管事件关系密切静息性心动过速 体位(t wi)性低血压 运动耐量下降 无症状性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可预测卒中的发生,第二十一页，共五十三页。,糖尿病自主神经病变(bngbin)的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱(wnlun)泌尿生殖系统汗液分泌障碍,第二十二页，共五十三页。,胃轻瘫便秘(bin m)，便秘(bin m)-腹泻交替,第二十三页，共五十三页。,糖尿病自主神经病变(bngbin)的危害,瞳孔 泪腺(lixin)分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,第二十四页，共五十三页。,神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染勃起(b q)障碍阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状糖尿病肾病,第二十五页，共五十三页。,糖尿病神经病变和糖尿病肾病(shn bn),自主神经病变交感神经张力下降肾血管收缩障碍高血压加剧肾脏损伤自主神经病变能够(nnggu)预测胰岛素依赖型糖尿病患者肾小球滤过率（GFR）的下降*,*Sundkvist G,Lilja B:Autonomic neuropathy predicts deterioration inglomerular filtration rate in patients with IDDM.Diabetes Care 1993,16(5):773-779.,第二十六页，共五十三页。,糖尿病自主神经病变(bngbin)的危害,瞳孔 泪腺分泌(fnm)障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,第二十七页，共五十三页。,四肢末端少汗 躯干部位的多汗影响体温调节足不出汗皮肤干裂(n li)，更易促进溃疡发生,第二十八页，共五十三页。,29,神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因(yunyn)如何预防及治疗？,第二十九页，共五十三页。,30,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据(shj)和流行病学研究的数据(shj)均支持，不论对1型还是2型糖尿病患者，将血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病神经病变及大血管病变,预防(yfng),三、预防(yfng)与治疗,第三十页，共五十三页。,2013美国ADA糖尿病指南血糖(xutng)控制目标（成人）,将HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的目标值为7%。(B)对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将HbA1c目标值设置得更严格（如6.5%），但前提是不发生明显低血糖等治疗负反应。(C)对有严重低血糖病史/预期寿命短/进展期微血管并发症或大血管并发症/病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖(xutng)无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松（如8%）。(B),第三十一页，共五十三页。,32,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定(kndng)的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生,预防(yfng),三、预防(yfng)与治疗,第三十二页，共五十三页。,2013美国ADA糖尿病指南(zhnn)相比以往的两大亮点,亮点一：突出糖尿病病人血压(xuy)管理的重要性。年轻的糖尿病人，血压控制必须在130/80毫米汞柱以下年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱，以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状;但是如果有脑卒中的危险因素，则还是控制在130毫米汞柱以下。亮点二：自我血糖监测。除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）,第三十三页，共五十三页。,34,加强(jiqing)足部护理,预防(yfng),糖尿病周围选择合适的鞋袜经常(jngchng)检查并取出鞋内可能存在的异物正确洗脚和护脚，洗脚水的温度要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用手试水温秋冬季节足部易干裂，可用PH值为中性的润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉*（神经病变诊疗规范(2010征求意见稿),三、预防与治疗,第三十四页，共五十三页。,如何早期发现糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变？,每日检查双脚，有助于及时发现潜在(qinzi)的问题,重点检查足底(z d)、趾间及足部变型部位,检查内容：-各种损伤、擦伤、水疱-皮肤干燥、郓裂-鸡眼和胼胝（老茧）-皮肤温度、颜色-趾甲异常-肿胀、溃疡、感染-霉菌感染注意阳性症状,第三十五页，共五十三页。,36,定期进行筛查及病情评价全部(qunb)患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,预防(yfng),三、预防(yfng)与治疗,第三十六页，共五十三页。,如何(rh)早期发现糖尿病周围神经病变？,相关的临床检查：单丝检查音叉(ynch)检查针刺痛觉温度觉踝反射肌电图Ewing心血管反射试验,通过筛查和评估早期发现各种(zhn)症状表现,第三十七页，共五十三页。,Ewing心血管反射试验深呼吸时每分钟心率差乏氏动作指数(zhsh)(Valsalva)卧立位30/15比值直立性低血压试验握拳升压试验,如何早期(zoq)发现糖尿病周围神经病变？,通过筛查和评估早期发现各种(zhn)症状表现,第三十八页，共五十三页。,如何早期发现(fxin)糖尿病周围神经病变？,糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变自查表,密歇根糖尿病神经病变评分(png fn)(Michigan Diabetic Neuropathy Score),第三十九页，共五十三页。,如何早期发现糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变？,糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变自查表,多伦多评分(png fn)(Toronto Clinical Scoring System，TCSS),第四十页，共五十三页。,Current Treatment Options in Neurology.2011;13:143-159,2010年ADA糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗(zhlio)的思考,糖尿病神经病变早发现，早治疗神经损伤(snshng)在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗，以使早期神经病变恢复正常,临床(ln chun)阶段,亚临床,神 经 损 伤,第四十一页，共五十三页。,42,对因治疗神经修复药物(yow)：甲钴胺抗氧化应激药物：-硫辛酸、依达拉奉、谷胱甘肽改善微循环：抗血小板药物及扩血管药物 丹红注射液醛糖还原酶抑制剂：依帕司他,治疗(zhlio),三、预防(yfng)与治疗,第四十二页，共五十三页。,43,根据发病(f bng)机制对糖尿病神经病变的治疗,第四十三页，共五十三页。,44,对症治疗通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸：可作为对症处理的第一阶梯用药传统抗惊厥药：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药：常用(chn yn)阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁药西肽普兰等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马朵等,治疗(zhlio),三、预防(yfng)与治疗,第四十四页，共五十三页。,国家中药唯一专利金奖“十一五、十二五”国家科技专项 化学物质基础明确 循证医学确切 智能化、数字化生产工艺 卓越安全(nqun)保障：3万例不良反应集中监测 符合美国FDA安全检测标准 数字化、标准化质量控制,步长 丹红(dn hn)注射液,中国第一个快速解决全身脏器供血不足(bz)和缺血梗塞性疾