2022年医学专题—精神科急诊.ppt

1,常见(chn jin)精神科急诊,第一页，共九十七页。,2,概念(ginin),精神科急诊医学又称为急诊精神病学，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支，近些年来得到了很大的发展。心理障碍是精神科急诊医学核心内容的一个重要部分，要处理的问题更复杂而且又很严重。患者常有思维或行为异常，或者处于一种十分痛苦的情感状态，既可能威胁病人自己的生命，如自杀、自伤，也可能威胁他人的生命，如攻击行为。这些异常的思维和行为，既可能由大脑本身功能紊乱(wnlun)所导致，也可能由躯体疾病影响了大脑功能而产生，还可能为心理社会因素所诱发。,第二页，共九十七页。,3,内容(nirng)及任务,精神科急诊医学是研究精神障碍者突然发病或病情发生急剧变化，出现危及自身(zshn)或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除病人痛苦，防止病情恶化，挽救病人生命的临床医学科学。,第三页，共九十七页。,4,类型(lixng),门诊急诊 各种急性精神障碍 危及自身生命的异常行为。如自杀 危及他人或社会的异常行为。如暴力行为 精神药物过量或中毒 精神药物副反应 与酒和药物滥用有关的问题 老年人的问题 儿童(r tng)和青少年的问题 其他心理危机问题,第四页，共九十七页。,5,类型(lixng),住院病人紧急处理 自伤和自杀 暴力行为 精神(jngshn)运动性兴奋 急性药物反应 谵妄状态 木僵状态 衰竭状态等,第五页，共九十七页。,6,类型(lixng),急会诊 急性意识模糊状态或谵妄状态 伴有精神障碍的自杀 急性幻觉妄想状态 精神药物过量或中毒 与艾滋病有关的精神障碍 临终(ln zhn)病人的精神障碍或心理问题 其他心理危机问题,第六页，共九十七页。,7,类型(lixng),紧急出诊心理危机(wij)干预,第七页，共九十七页。,8,急诊(jzhn)的诊断和处理,诊断和鉴别诊断 1.是器质性的还是功能性的？根据病史检查实验室或特殊检查确定 2.是轻型还是重型精神障碍？有无精神病性症状？现实检验能力是否(sh fu)受损？心理社会因素在发病中的作用 有无自制力 3.综合征诊断 4.疾病诊断,第八页，共九十七页。,9,精神科急诊(jzhn)的评估,下述患者需要立即住院治疗 病情严重或躯体状况不佳的患者 有自伤或自杀行为的患者 有暴力行为或行为紊乱(wnlun)的患者 不合作和生活不能自理的患者,第九页，共九十七页。,10,精神科急诊(jzhn)的评估,下述情况可根据具体情况决定是否住院 患者是否有其他的支持或监护者 患者是否有自知力 患者的年龄，是否合并躯体疾病 病人保管(bogun)和服药是否可靠 病人的诊断和病情的严重程度是否有疑问,第十页，共九十七页。,11,谵妄(zhnwng)的诊断与治疗,定义病因危险因素临床特点诊断(zhndun)识别方法治疗,第十一页，共九十七页。,12,一、定义(dngy),谵妄 是一种发生突然，可逆的异常精神状态，是一种病因学上无特异性的脑器质性综合征，又称急性脑病综合征其特点(tdin)在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠-觉醒周期及情感障碍,第十二页，共九十七页。,13,谵妄(zhnwng)状态,定义：由于各种原因引起大脑皮层功能障碍所致，常伴有意识水平减低、定向障碍、不协调性精神运动性兴奋、出现(chxin)恐惧内容的幻觉或错觉,第十三页，共九十七页。,14,二、病因(bngyn),器质性病因(bngyn)可分为四组：原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖,第十四页，共九十七页。,15,谵妄(zhnwng)状态病因,脑部疾病躯体疾病感染(gnrn)中毒酒精和药物依赖感染或躯体疾病所诱发的急性精神分裂症少数谵妄性躁狂,第十五页，共九十七页。,16,二、病因(bngyn),颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别(tbi)是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态颅外病因酒精、药物(摄取或戒断)酒精及镇静催眠药物依赖抗精神病药物、抗抑郁药物,第十六页，共九十七页。,17,二、病因(bngyn),其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金(b jn)森病药物、强心苷、甲氰咪胍、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物内分泌功能失调(低下或亢进)垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺,第十七页，共九十七页。,18,二、病因(bngyn),非内分泌脏器(zn q)疾病肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏：肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压营养不足：硫胺缺乏伴发热及脓血症的系统感染各种原因引起的电解质平衡失调手术后状态,第十八页，共九十七页。,19,发病(f bng)机制,普遍的脑氧化(ynghu)代谢降低脑代谢活动有关物质的供给、摄取、利用乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现认知障碍和同时出现的脑电波慢活动,第十九页，共九十七页。,20,三、危险(wixin)因素,高发生率和低识别率（1080%，17%）ICU精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25%的患者中是即将死亡的标记住院时间(shjin)更长，未来的认知功能下降应用更多的医疗资源，术后合并症多年龄增加与痴呆的发生率增加相关痴呆是谵妄的独立危险因素,第二十页，共九十七页。,21,发生率,人群 发生率%住院的躯体疾病患者 1030住院的老年患者 1040肿瘤(zhngli)患者 25AIDS患者 3040术后患者 1051临终患者 80共患大脑结构性疾病患者 81,第二十一页，共九十七页。,22,高风险人群(rnqn),老年（通常有痴呆的躯体疾病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染)术后（心脏、移植、髋关节）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病(shn bn)综合征以及肝肾功能不全,第二十二页，共九十七页。,23,高风险人群(rnqn),老年病人尤易发生谵妄与下列因素有关：大脑与年龄相关的变化大脑损伤或疾病尤其是阿尔茨海默病内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱生命节律的改变视力与听力的损害，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著）对感染的敏感慢性躯体疾病的高患病率和对急性(jxng)疾患的易罹性多种疾病的合并：药物代谢和分布机制的受损营养不良,第二十三页，共九十七页。,24,高风险人群(rnqn),药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量(jling)时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药凡具有抗胆碱能活性的药物，都容易导致老年谵妄老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。,第二十四页，共九十七页。,25,四、临床(ln chun)特点,前驱(qinq)症状坐立不安、焦虑、恐惧、对声光过敏、易激惹注意力不集中、睡眠障碍、噩梦儿童 退行性行为,第二十五页，共九十七页。,26,四、临床(ln chun)特点,意识障碍 感觉迟钝，对外界刺激反应减弱 知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊(m hu)注意障碍 意识模糊，注意转移、集中 和持久的能力减退,第二十六页，共九十七页。,27,四、临床(ln chun)特点,认知障碍 知觉障碍 错觉或幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性 思维语言障碍 接触性离题、病理性赘述、联想松驰、片断的妄想 记忆损害 即刻、短时记忆受损明显 定向(dn xin)障碍 医务人员、近亲属、自身、时间、地点定向(dn xin)障碍常见,第二十七页，共九十七页。,28,四、临床(ln chun)特点,情感障碍 不稳定性 焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠-觉醒周期障碍 失去(shq)规律性精神运动行为障碍 高活动性、低活动性、混合性，兴奋不安，行为杂乱无章突然/急性起病，症状在一天内可有波动，昼轻夜重、缓解后对病中经历部分或全部遗忘。持续几小时2月，典型1012天，不超过6个月,第二十八页，共九十七页。,29,四、临床(ln chun)特点,体格检查 无特异性的体征脑电图生理性的弥散(msn)性的脑电基础频率的减慢低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较，可以在波频率范围内，但频率下降,第二十九页，共九十七页。,30,五、诊断(zhndun),临床诊断(CCMD3)症状标准 1.程度不同的意识障碍和注意受损 2.全面的认知损害，至少(zhsho)有下列3项（1)错觉或幻觉（2）思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想（3）即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整（4）时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍 3.至少有下列一项精神运动性障碍（1）不可预测地从活动减少迅速转到活动过多，（2反应时间延长（3）语速增快或减慢（4）惊跳反应增强,第三十页，共九十七页。,31,五、诊断(zhndun),4.情感障碍 如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、或迷惑 5.睡眠觉醒周期紊乱 6.躯体疾病或脑部疾病史，大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常）有助于诊断严重标准(biozhn)日常生活和社会功能受损病程标准 往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月排除标准 排除其他可导致意识障碍的器质性综合征尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍，分裂症、或情感性精神障碍的急性状态,第三十一页，共九十七页。,32,五、诊断(zhndun),谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖(yli)史者，有助诊断当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别,第三十二页，共九十七页。,33,五、诊断(zhndun),老年人不一定都有非常明显的意识障碍轻度痴呆的老人，轻微的躯体功能失调，如严重便秘(bin m)、轻度气管炎即可导致认知功能障碍感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难注意“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患应考虑药物中毒的可能，老年人常同时患多种内科疾患，血锂深度超过1.5mmol/L就可能发生谵妄，昏睡、话语结巴、肌纤维颤动,第三十三页，共九十七页。,34,谵妄和痴呆的鉴别(jinbi)诊断,第三十四页，共九十七页。,35,谵妄(zhnwng)和痴呆的鉴别诊断,第三十五页，共九十七页。,36,谵妄(zhnwng)的结局,谵妄状态 多表示原发疾病正处于急剧发展或恶化中，发展为昏迷；部分表现为兴奋性，又可因不协调性兴奋而加重能量消耗，进一步加重原发躯体疾病，并形成恶性循环结局：完全恢复，一般(ybn)几周至10个月；死亡率可达1837；痴呆或器质性人格改变；后遗功能性精神障碍,第三十六页，共九十七页。,37,六、识别方法,躯体(qt)状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性,第三十七页，共九十七页。,38,六、识别方法,精神状态唔谈认知(rn zh)功能测试（如画钟表）,第三十八页，共九十七页。,39,病因(bngyn)识别,常有多种病因并存，尤其是重症患者和老年患者56%有一种(y zhn)（可能）的病因，44%有平均2.8个病因,第三十九页，共九十七页。,40,基本(jbn)的实验室检查,每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铅、尿素氮、肌酸、肌酐、转氨酶、碱性磷酸酶、镁和磷酸盐水平）性疾病相关