2022年医学专题—第十一篇危重症病人的营养支持.ppt

第十一章危重症病人(bngrn)的营养支持,第一页，共七十六页。,营养(yngyng)支持的重要性,营养支持、机械通气(tng q)和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,第二页，共七十六页。,一、危重病人代谢(dixi)的特点,高能量代谢能量消耗和需求均增高(znggo)，为正常静息的12.5倍神经内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍,第三页，共七十六页。,危重病人代谢(dixi)的特点,糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少(jinsho)，糖的无效循环增加。糖无效循环途径葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖；6-磷酸果糖1.6二磷酸果糖6-磷酸果糖。,第四页，共七十六页。,危重病人代谢(dixi)的特点,这些循环不产生能量却消耗ATP，因而(yn r)被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。产生胰岛素抵抗,第五页，共七十六页。,危重病人代谢(dixi)的特点,高分解代谢蛋白质代谢改变(gibin)：表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。,第六页，共七十六页。,危重病人代谢(dixi)的特点,脂代谢改变(gibin)脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。,第七页，共七十六页。,危重病人代谢(dixi)的特点,电解质及微量元素改变(gibin)临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。,第八页，共七十六页。,危重病人机体(jt)代谢的特点,电解质及微量元素改变的发生(fshng)原因钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；,第九页，共七十六页。,Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解(fnji)代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解(fnji)葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,第十页，共七十六页。,二、营养状态(zhungti)的评定:人体测量,1.体重(tzhng)(body weight，BW):注意影响因素实际体重占理想体重的百分比:10%体重改变:近3周体重减轻5%;近3月减轻10%,提示负氮平衡体重指数(body mass index,BMI):BMI=体重/身高2，正常值1825,BMI18为营养不良,第十一页，共七十六页。,营养状态的评定:人体(rnt)测量,2.皮褶厚度(TSF):反应身体脂贮备的指标 三头肌皮皱厚度:男性12.5mm,女性16.5mm,在正常值的90%以上为正常3.上臂围和上臂肌围上臂周径 AC上臂肌围(AMC)=AC3.14TSF(男24.8mm,女21.0mm),反映(fnyng)机体蛋白质储存情况,它与血清白蛋白水平相关,实测值在90%以上为正常,第十二页，共七十六页。,营养(yngyng)状态的评定:实验室检查,1.蛋白质测定(1)血浆蛋白质 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 清蛋白(dnbi)(g/l)35 28 34 21 27 20 转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.6甲状腺结合前清蛋白 0.20.3g/l白蛋白半衰期长达20天,不能反映短期营养变化转铁蛋白半衰期 8天,甲状腺结合前清蛋白1.3天,能反映近期蛋白,第十三页，共七十六页。,营养状态的评定(pngdng):实验室检查,(2)肌酐/身高指数(creatinine height index,CHI)：肌酐是全身肌肉的分解产物，正常时每天的排出(pi ch)量比较恒定。蛋白质贮存下降时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此肌酐/身高指数减少。评价时可用24h尿中肌酐排出(pi ch)量除以身高相应的中等体型的理想肌酐排出(pi ch)量，求出实际排出(pi ch)量为理想排出(pi ch)量的百分数。诊断标准是：90%正常；8090%为轻度营养缺乏；6080%为中度营养缺乏；60%为严重营养缺乏,第十四页，共七十六页。,营养状态(zhungti)的评定:实验室检查,(3)氮平衡(pnghng)试验(nitrogen balance,NB):评价机体蛋白质最常用的指标正氮平衡:氮的摄入量排出量负氮平衡:氮的摄入量3,第十五页，共七十六页。,营养(yngyng)状态的评定:免疫功能评定,(1)总淋巴细胞计数 TLC 正常(zhngchng)20108/L,5mm为正常,第十六页，共七十六页。,营养(yngyng)状态的评定,临床检查:病史采集及体格检查综合(zngh)营养评定,第十七页，共七十六页。,三、营养(yngyng)支持的原则,（1）计算(j sun)需要的能量病人能量的总需要量为2535kcal/（kg.d）,第十八页，共七十六页。,计算每天所需基础热量(rling)消耗（BEE）,Harris-Benedict公式男子：基础(jch)能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。,第十九页，共七十六页。,计算每天所需基础热量(rling)消耗（BEE）,简单(jindn)估计法：体重（kg）热量(kcal/d)50 1300 60 1500 70 1700 80 1900,第二十页，共七十六页。,计算每天静息(jn x)热量（REE）,AEE=BEEAFIFTF 应激原因 应激系数(IF)无并发症的大手术 1.01.1中等创伤、中等腹膜炎 1.25严重损伤/感染/器官衰竭(shuiji)1.31.6烧伤面积体表面积的40%2.0AF为活动系数,TF体温系数,第二十一页，共七十六页。,计算每天热量(rling)总需求BEE（活动、发热等因子）,肌肉(jru)做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%；体温每增高10C，热量增加5%10%,第二十二页，共七十六页。,其他(qt)计算方法,体表面积（BSA）能量计算公式能量需要=850BSA血液(xuy)流变学能量计算公式能量需要=心输出量（L/min）血红蛋白（g/dl）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）95.2,第二十三页，共七十六页。,（二）确定(qudng)各种营养物质的供给量,1.非蛋白质供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d，或者(huzh)最大输注速度45mg/kg.min）脂肪：占20-40%为宜，危重期可达40%50%。糖1g产能 4 kcal，脂肪1g产能9kcal。糖与脂肪热量比1-3：1,第二十四页，共七十六页。,确定(qudng)各种营养物质的供给量,2.蛋白质供给（1g氮=6.25g蛋白质）正常人蛋白质需要量1g/kg.d；存在以上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.02.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口(shngku)时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。蛋白质供能:15-20%估算,第二十五页，共七十六页。,电解质,按血浆值补充调节。钠：给予1.56.5g/d,（通常45g/d）；钾：给予212g/d,（通常34g/d）；氯：丢失多时(dush)多补；代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；钙：补葡萄糖酸钙515mmol/d；镁：820mmol/d；磷：1224mmol/d；,第二十六页，共七十六页。,(四)营养支持(zhch)方法,肠外营养(parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)PN与EN先后或同时(tngsh)进行,第二十七页，共七十六页。,营养支持(zhch)方式的转换,TPN PN+EN EN 口服(kuf),第二十八页，共七十六页。,临床营养支持(zhch)方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息(xi xi)，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。,第二十九页，共七十六页。,临床营养(yngyng)支持方法,3、病人(bngrn)的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人(bngrn)不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人(bngrn)有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,第三十页，共七十六页。,营养支持方法选择应用(yngyng)的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望(qwng)短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第三十一页，共七十六页。,四、营养(yngyng)支持的适应症,营养不良、创伤、重度感染，7天内无法进食(jnsh)者：重度的系统炎症反应胃肠功能障碍肿瘤手术、放疗、化疗不能进食急性坏死性胰腺炎营养不良围手术期轻度肝肾功能衰竭,第三十二页，共七十六页。,肠外营养(yngyng)（PN）,（一）肠外营养液的配制(pizh)配制环境和设备要求：配制室、超净工作台、配制室监控,第三十三页，共七十六页。,肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：来源丰富，价格低 监测方便 缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化(zhunhu)为脂肪沉积在器官内脏、脂肪,肠外营养(yngyng)（PN）：营养(yngyng)液配制方法,第三十四页，共七十六页。,2.脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化(lhu)稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT。优点：10%为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1),第三十五页，共七十六页。,3.复方氨基酸溶液 分平衡型、特殊型两类。1)平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。2)特殊型：按不同(b tn)疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,第三十六页，共七十六页。,4 电解质 5 维生素 水溶性和脂溶性 6 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,第三十七页，共七十六页。,PN的成份(chng fn)及需要量,一个需要(xyo)PN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：,第三十八页，共七十六页。,TPN的成份(chng fn)及需要量,50%Glucose 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂(rj)500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30