2022年医学专题—第二十八章胰岛素及降血糖药.ppt

第二十八章 胰岛素及降血糖药,第一页，共四十二页。,胰 腺,第二页，共四十二页。,胰岛,第三页，共四十二页。,1.A 高血糖素 升血糖2.B 胰岛素 降血糖3.D 生长抑素 调节(tioji)AB等细胞4.PP 胰多肽 抑制 胃肠运动 胆囊收缩 胰液分泌,胰岛细胞(xbo),第四页，共四十二页。,第五页，共四十二页。,糖尿病,糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。在遗传和环境因素共同作用下，是由于胰岛素分泌绝对或/和相对不足，胰岛素的生物效应降低，引起的以高血糖为特征的一组代谢(dixi)病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等的病理改变。,第六页，共四十二页。,病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变(gibin)有关,症状(zhngzhung)是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。临床特征 糖耐量降低，血糖过高，糖尿等,第七页，共四十二页。,型糖尿病-胰岛素依赖性糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）型糖尿病-非胰岛素依赖型糖尿病non-insulin dependent diabetes mellitus NIDDM）,第八页，共四十二页。,第九页，共四十二页。,治疗(zhlio)原则,合理控制血糖有效(yuxio)预防治疗并发症,第十页，共四十二页。,第一节 胰岛素,由胰岛B细胞分泌，由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛的胰腺(yxin)提取。可成为抗原引起过敏反应。目前通过DNA重组技术人工合成胰岛素，也可将猪胰岛素改造获得人胰岛素。皮下注射为主,第十一页，共四十二页。,【药动学】,第十二页，共四十二页。,靶器官：肝脏(gnzng)骨骼肌 脂肪组织糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢长时间作用其他,【药理作用】,第十三页，共四十二页。,1.胰岛素能使GLUT从细胞内重新分布到细胞膜，增加转运体的合成并且提高其活性，促进全身组织对葡萄糖的摄取(shq)和利用，抑制糖原分解和糖异生，使血糖降低。,第十四页，共四十二页。,2.脂肪代谢：促进合成,抑制分解游离(yul)脂肪酸和酮体生成减少3.核酸、蛋白质代谢：抑制分解、促进合成钾离子转运：激活Na+-K+-ATP酶,促K+内流,增高细胞内K+浓度。4.长时间作用：影响基因转录。5 其他作用：加快心率、加强心肌收缩、减少肾血流,第十五页，共四十二页。,细胞(xbo)外,细胞(xbo)内,IRS-1,IRS-1,酪氨酸激酶(jmi)活性域(内含酪氨酸蛋白激酶tyrosine protein kinase,TPK),ATP,Tyr,Tyr,P,生物效应,ADP,P,胰岛素结合位点,胰岛素,胰岛素受体结构及信号转导示意图,P,P,P,作用机制,【作用机制】,第十六页，共四十二页。,临床(ln chun)应用,I型糖尿病II型糖尿病:饮食控制或口服降血糖药无效者。发生各种急性或严重并发症的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病(jbng)、妊娠、分娩创伤 等的各型糖尿病。,【临床(ln chun)应用】,1.糖尿病,第十七页，共四十二页。,2.其他(qt)：高钾血症极化液治疗早期心梗、细胞内低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律 失常,第十八页，共四十二页。,表28-1 P385,【制剂(zhj)】,第十九页，共四十二页。,注射(zhsh)部位,选择脂肪(zhfng)组织较多的注射部位。臀后部大腿外上方腹部（离脐1厘米之外）臂部,第二十页，共四十二页。,无针注射器是一种通过压力注射的设备，它的原理是通过高压使液体药品通过一个极细的孔后，产生一个液体柱，穿透皮肤喷射到皮下。它的优点是消除了被注射者对针头(zhntu)的恐惧，消除了疼痛。无针注射技术在欧美国家百年前就已诞生，但没有被大量应用，现在它的体积制造的很小，而且注射效果也大大提高。,第二十一页，共四十二页。,胰岛素应用(yngyng)的注意事项,餐前2030分钟注射注射后30分钟必须进食经常更换(gnhun)注射部位注射剂量要准确养成监测血糖的好习惯,第二十二页，共四十二页。,1.低血糖反应最重要和最常见的不良反应.胰岛素-过量、未按时进餐或运动过多所致。-血糖3.5mmol/L，饥饿、出汗、心悸、头痛，情绪(qng x)不稳-及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖-鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷,【不良反应】,第二十三页，共四十二页。,2.过敏反应：异源蛋白和制剂不纯所致3.胰岛素抵抗(dkng)定义分类 急性型 慢性型,第二十四页，共四十二页。,胰岛素抵抗(dkng)（又称耐受性）,急性抵抗性（acute resistance）：常由于机体处于应激状态所致(su zh)。-血中抗胰岛素物质。-pH胰岛素和胰岛素受体亲和力。-酮症酸中毒妨碍葡萄糖的摄取和利用，胰岛 素作用锐减，需短时间增加胰岛素剂量数百 甚至数千单位。-治疗：消除诱因并在短时间内增加Ins用量,第二十五页，共四十二页。,慢性抵抗性（chronic resistance）：临床上常指每日需用Ins200U 以上，且无并发症者-受体前异常(ychng)（抗体产生）：体内产生了抗Ins抗 体，其与Ins结合后，妨碍Ins向靶位转运。可用免疫抑制剂或改用人胰岛素-受体数目减少：高Ins血症、老年，肥胖，肢 端肥大症及尿毒症时，靶细胞上的Ins受体数 目减少；酸中毒时受体与Ins亲和力下降。-受体后失常：靶细胞膜上葡萄糖转运系统以及 某些酶系统失常。-可换用其它动物Ins或改用高纯度Ins，并适当 调整剂量。,第二十六页，共四十二页。,4.其他脂肪(zhfng)萎缩,第二十七页，共四十二页。,第二节 口服(kuf)降糖药,第二十八页，共四十二页。,糖尿病口服药物治疗(zhlio)的种类,增加胰岛素分泌量和速度：磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂减少(jinsho)肝糖产生：双胍类改变营养物质在消化道的吸收：糖苷酶抑制剂增加胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类、双胍类、微量元素 减少胰岛素的降解：胰岛素降解抑制剂,第二十九页，共四十二页。,口服(kuf)降糖药物,磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类非磺脲类胰岛素促泌剂其他：微量元素、胰岛素降解抑制剂、胰岛素分泌强化药、脂质代谢调节(tioji)药、减肥药、升糖激素拮抗药、中草药等,第三十页，共四十二页。,各类口服降糖药的作用(zuyng)部位,诺和龙(瑞格列奈)磺脲类,胰腺(yxin),胰岛素分泌(fnm)受损,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,第三十一页，共四十二页。,口服药治疗(zhlio)2型糖尿病的新典范,能使病人代谢控制好，可根据病人日常生活（职业、家庭生活、体育活动）的要求，用药 方式灵活方便，最好能口服给药 进餐(jn cn)时才引起胰岛素分泌，低血糖危险性小 能同时治疗胰岛分泌功能缺陷及胰岛素抵抗 应同时治疗高血压，血脂异常及糖代谢异常，并能达到治疗目标水平。,第三十二页，共四十二页。,理想(lxing)降糖药,促进胰岛素的分泌，而不增加B细胞胰岛素的合成（主要机制(jzh)）。长期治疗有改善周围组织胰岛素敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合。增加肌肉细胞内葡萄糖的运转和糖原合成酶的活性，减少肝糖产生。,第三十三页，共四十二页。,一、促胰岛素分泌(fnm)剂,（一）磺酰脲类1942年Janbon及同事注意到某些磺胺药可使实验动物产生低血糖。这些观察很快展开，1-丁基-3磺酰脲（氨磺丁脲）成为第一个治疗糖尿病的临床有效的磺酰脲类药物。该药物后来由于(yuy)对骨髓的不良反应而停用。但它却导致整个磺酰脲类的发展。该类药物中第一个广泛应用的甲苯磺丁脲，在20世纪50年代早期开始用于2型糖尿病。此后约有20种此类药物应用于世界范围内。,第三十四页，共四十二页。,【品种(pnzhng)】甲苯磺丁脲(tolbutamide,甲糖宁）氯磺丙脲（chlorpropamide,P-607）格列本脲（glibenclamide,优降糖）格列喹酮（gliqridone,糖适平）格列齐特（gliclazide,甲磺吡脲,达美康)格列吡嗪（glipizide,瑞易宁）格列波脲（glibormuride,克糖利）格列美脲（glimepiride）,【化学结构】共同(gngtng)的结构是磺酰脲，只是两端侧链不同,第三十五页，共四十二页。,【药动学】,吸收：在胃肠道吸收迅速完全分布：与血浆蛋白结合率高（9099%）代谢：在肝脏氧化(ynghu)成羟基化合物排泄：代谢物由尿排出,第三十六页，共四十二页。,磺酰脲+SUR磺酰脲-受体复合物阻滞ATP敏感钾通道，阻止钾外流(wili)膜去极化钙通道开放钙内流触发胞吐作用胰岛素释放,磺酰脲类【作用(zuyng)机制】,磺酰脲药物作用(zuyng)机制示意图 SUR:磺酰脲受体,第三十七页，共四十二页。,磺酰脲类【药理作用】,降血糖作用：对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病人有 降血糖作用，严重的糖尿病人疗效亦不佳。-刺激胰岛B细胞释放胰岛素-增强胰岛素作用：肝脏对胰岛素的水解速度；增敏胰 岛对葡萄糖的刺激反应(fnyng)；靶C对胰岛素的敏感性；胰岛素受体数目和亲和力。-降低血清糖原水平。抑制胰高血糖素分泌对水排泄的影响：氯磺丙脲促进抗利尿激素分泌抗利尿作用用于尿崩症。但可产生稀释性低血钠症，对糖尿病人不利。对凝血功能的影响：格列齐特、格列波脲减弱血小板黏附力，刺激纤溶酶原合成、恢复纤溶活力。,第三十八页，共四十二页。,2型糖尿病-用于胰岛功能尚存且单用饮食控制无效者。-用于Ins抵抗患者，可刺激(cj)内源性Ins分泌，减少其用量-能使Ins在脂肪组织的活性，体重，用于非肥胖者。,磺酰脲类【临床(ln chun)应用】,第三十九页，共四十二页。,消化道症状(zhngzhung)肝损，氯磺丙脲多见WBC、PLT减少及溶血性贫血持久性低血糖：氯磺丙脲多见，用药期间注意监测肝功能和血象,磺酰脲类【不良反应】,第四十页，共四十二页。,小 结1,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,第二十八章 胰岛素及降血糖药。由胰岛B细胞分泌，由两条多肽链组成的酸性蛋白质。极化液治疗早期心梗、细胞内低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律 失常。-鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷。-受体前异常（抗体产生(chnshng)）：体内产生(chnshng)了抗Ins抗。-可换用其它动物Ins或改用高纯度Ins，并适当。格列齐特（gliclazide,甲磺吡脲,达美康)。【化学结构】共同的结构是磺酰脲，只是两端侧链不同。1,第四十二页，共四十二页。,