2022年医学专题—第二十二章-药理第八版.ppt

,把知识(zh shi)装进大脑把垃圾打包带走,第一页，共五十五页。,教师(jiosh)：阎雪绿谷201,第二十二章抗心律失常(xn l sh chn)药,第二页，共五十五页。,心律失常（arrhythmia)心肌细胞膜电位变化的异常(ychng)导致心动节律或频率改变，发生心动过速、过缓或心律不齐，统称为心律失常。,第三页，共五十五页。,心律失常(xn l sh chn)分类,缓慢型(60次/分)窦性心动过缓 房室(fn sh)传导阻滞 治疗药物 阿托品 异丙肾上腺素,快速型(100次/分）房性早搏阵发性室上性心动过速心房(xnfng)纤颤、心房(xnfng)扑动 室性早搏、室性心动过速心室纤颤,第四页，共五十五页。,第一节正常(zhngchng)心肌电生理,第五页，共五十五页。,一、动作电位5个时相,Membrance,工作细胞(xbo)动作电位（快反应非自律细胞(xbo)）,第六页，共五十五页。,非自律细胞,自律细胞,收缩(shu su)性,浦肯耶细胞(xbo),窦房结,房室(fn sh)结,自律性,二、心肌细胞的分类,无自律性有兴奋性有传导性,无收缩性有兴奋性有传导性,心肌细胞,快反应细胞,慢反应细胞,第七页，共五十五页。,快反应(fnyng)自律细胞（浦肯野纤维）动作电位,Ca2+,窦房结动作电位,慢反应(fnyng)细胞动作电位,第八页，共五十五页。,三、影响(yngxing)心肌细胞传导性的因素,0相上升(shngshng)速率,传导(chundo)速度,膜反应曲线,第九页，共五十五页。,四、有效(yuxio)不应期,ERP：在动作电位时程中，从0相到3相有一段时期(shq)，心肌细胞对外界任何刺激全无反应，或只有局部反应，不能产生扩布性兴奋，引起动作电位，这段时间为有效不应期。ERP/APD越大，较多冲动落入ERP,不易发生快速型心律失常。,APD:动作电位时程ERP:有效(yuxio)不应期ARP:绝对不应期,APD:动作电位0相至3相的时程。,第十页，共五十五页。,心律失常的发生机制(jzh)及抗心律失常药物作用机制,(一)冲动(chngdng)形成异常 自律性增高(二)冲动传导异常 折返形成,降低心肌(xnj)自律性消除折返,第十一页，共五十五页。,(一)冲动(chngdng)形成异常自律性增高,自律机制改变：4相自动去极化速率 阈电位水平下移或最大复极电位上移 原因(yunyn)：电解质紊乱、心肌缺血缺氧等；,第十二页，共五十五页。,后除极：某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后 继0相除极后发生(fshng)的除极。分为：早后除极 迟后除极,发生在2相或3相中，由于(yuy)Ca2+内流增多,发生(fshng)在4相早期，由于Na+内流所致,第十三页，共五十五页。,药物(yow)降低自律性,抑制自律细胞4相Na+或Ca2+内流，使4相除极减慢而降低自律性。促进K+外流(wili)，增大最大复极电位，使膜电位与阈电位的距离加大而降低自律性。,第十四页，共五十五页。,(二)冲动传导异常(ychng)折返形成,折返激动：指一个冲动沿着环行通路传导返回到其起源的部位，并可再次激动原已兴奋过的心肌而继续向前传播的现象(xinxing)。病理条件下心肌细胞传导功能障碍或相邻心肌细胞有效不应期的不一致，均易形成折返激动。单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。,第十五页，共五十五页。,16,折返激动（reentry）发生(fshng)机制,正常(zhngchng)心肌,单向传导(chundo)阻滞,折返形成,第十六页，共五十五页。,药物(yow)消除折返,加快传导：消除单向传导阻滞。如苯妥英钠、利多卡因促进K+外流，增加静息电位，使0相除极和传导速率加快。减慢传导：变单向传导阻滞为双向传导阻滞。如奎尼丁抑制Na+内流，使0相除极和传导速率减慢。延长或相对延长有效不应期：使冲动落入有效不应期而减少(jinsho)折返或使邻近细胞不均一的ERP趋向均一。,第十七页，共五十五页。,类 钠通道阻滞(z zh)药 A类适度阻钠，且抑制K+外流 B类轻度阻钠，促进K+外流 C类重度阻钠类 受体阻断药类 延长动作电位时程的药物类 钙通道阻滞药,抗心律失常(xn l sh chn)药分类,第十八页，共五十五页。,常用(chn yn)抗心律失常药,类 钠通道(tngdo)阻滞药,第十九页，共五十五页。,A类钠通道(tngdo)阻滞药,（1）适度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流，降低(jingd)自 律性；降低0相上升速率，减慢传导；不同程度地抑制心肌细胞膜K+和Ca2+的通透性，延长复极 过程（APD、ERP），有膜稳定作用。（2）多属广谱抗心律失常药，对室上性心律失常的疗效较好。（3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,第二十页，共五十五页。,体内(t ni)过程 1.起效迅速，作用持续6h。2.心肌浓度比血内浓度高10倍。3.肝代谢产物仍有活性，主要经肾排泄，酸化尿液可使药物排泄增多。,奎尼丁（quinidine）,第二十一页，共五十五页。,药理作用l、降低自律性：减慢Na+内流，使自律性降低。对心房(xnfng)肌和浦肯野纤维的作用较强,从而抑制心房异位起搏点，对窦房结影响小。2、减慢传导速度：可抑制0相Na+内流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维O相除极的速度和幅度，减慢传导。使病理状态下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，消除折返。,第二十二页，共五十五页。,3、延长APD和ERP：对钾通道和钙通道均有一定的抑制作用，抑制3期K外流和2相Ca2+内流，延长复极化过程，延长APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纤维病变时ERP缩短，造成临近细胞(xbo)复极不一致而形成折返。奎尼丁可延长ERP使临近细胞的ERP趋于一致消除折返。,第二十三页，共五十五页。,4、抗胆碱(dn jin)作用和受体阻断作用 使外周血管舒张,血压下降而反射性兴奋交感神经。临床应用 广谱抗心律失常药。常用于治疗房颤、房扑、室上性和室性心动过速。不良反应大，不作为首选药物。,第二十四页，共五十五页。,不良反应1、胃肠道反应：腹泻最常见。2、心血管反应低血压：Ca2+内流受阻使心肌收缩力减弱，阻断受体，扩张(kuzhng)血管，血压下降。故不宜静脉给药.心律失常：有效浓度内即可减慢传导，引起心动过缓。中毒浓度可引起严重心动过缓或停搏，也可引起室性心动过速或室颤。,第二十五页，共五十五页。,3、栓塞(shuns)4、金鸡钠反应：久用可引起耳鸣，听力障碍，视力减退,神志不清、精神失常等反应。可通过降低剂量减少其发生。5.其他:长期用药可引起血小板减少、出血等。目前提倡血压监测，心电图监测。,第二十六页，共五十五页。,体内过程 口服吸收快而完全，静注后即刻起效。药理作用对心肌收缩力的抑制作用较奎尼丁弱，无明显的阻断抗胆碱能和阻断受体作用，兼具有局麻作用。临床应用 对室性、室上性心律失常均有效(yuxio)，注射适用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。,普鲁卡因(p l k yn)胺（procainamide）,第二十七页，共五十五页。,不良反应 较奎尼丁少且轻。1、过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。严重者可见“系统性红斑狼疮综合征”。2、中毒(zhng d)剂量时，可致各种心律失常。3、静注给药，可致低血压。,第二十八页，共五十五页。,轻度阻滞钠通道，轻度抑制(yzh)4相Na内流及促进K+外流，降低自律性，对传导的影响较轻；促进K+外流，缩短APD，相对延长ERP，有膜稳定作用或局麻作用。多属窄谱抗心律失常药主治室性心律失常药物：利多卡因、苯妥英钠等,B类钠通道(tngdo)阻滞药,第二十九页，共五十五页。,利多卡因（lidocaine）,体内过程1.首关效应大，故不宜口服给药，需静脉滴注(jn mi d zh)。2.消除与心输出量和肝血流量有关，与受体阻断药合用，对心衰或肝功不全者，应注意剂量及静滴速度。,第三十页，共五十五页。,具有对心室(xnsh)肌高选择性，对心房几乎无作用。l、降低自律性:选择性作用于心室内浦肯野纤维，减少4相Na内流，促进K外流，降低自律性。升高心室肌阈电位。治疗量对正常窦房结无明显影响。2、缩短APD和相对延长ERP：促进K外流，使ERP/APD比值增加。,药理作用,3、改变病变区传导：治疗量对正常心肌传导无影响。在缺血区抑制0相Na内流，减慢传导，使单向阻滞转为双向阻滞，消除折返(sh fn)；对低血钾或心肌细胞损伤时则促进K外流，加快传导，消除折返。,第三十一页，共五十五页。,对心房作用(zuyng)弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴发的室性早搏、室性心动过速及室性纤颤的首选药物，对强心苷中毒引起的室性心律失常疗效肯定，对室上性心律失常疗效差。,临床(ln chun)应用,第三十二页，共五十五页。,不良反应 安全范围广，抗心律失常较安全药物。1.中枢神经系统症状：头昏、眩晕(xunyn)、震颤、共济失调、精神失常等。2.对原有传导阻碍或心动过缓者，偶见传导阻滞或窦性停搏。相似的药物还有：美西律、妥卡尼美西律：对利多卡因治疗无效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。,第三十三页，共五十五页。,苯妥英钠（phenytoin sodium）,药理作用促进K+外流，增加最大舒张电位，降低浦肯耶纤维自律性缩短房室结、浦肯耶纤维的APD,相对延长ERP加快(ji kui)低钾状态时的0相上升速率，加速传导，改善被强心苷抑制的房室传导。,第三十四页，共五十五页。,临床应用 治疗室性心律失常的效果优于室上性心律失常，洋地黄类中毒引起的快速型室性心律失常首选，能改善(gishn)被强心苷抑制的房室传导。不良反应静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。,第三十五页，共五十五页。,（1）明显阻滞钠通道，显著降低0相上升速率 和幅度(fd)，减慢传导的作用最明显。（2）对室性心律失常作用较强。（3）药物：普罗帕酮、氟卡尼等。,C类钠通道(tngdo)阻滞药,第三十六页，共五十五页。,普罗(p lu)帕酮(propafenone),药理作用1、抑制Na+内流，减慢浦肯野纤维(xinwi)和心肌细胞的传导。2、提高心肌细胞阈电位、降低自律性。3、适度延长ERP和APD。4、轻微的受体阻滞和钙通道阻滞作用。,第三十七页，共五十五页。,临床应用及不良反应 适用于防止室性、室上性早搏和心动过速。不良反应主要有口干、头晕、胃肠功能紊乱等，低血压、房室传导阻滞(z zh)和心功能不全。同类药物还有：恩卡尼,第三十八页，共五十五页。,常用(chn yn)抗心律失常药,类 受体阻断(z dun)药,第三十九页，共五十五页。,类 受体阻断(z dun)药,(1)机制：阻断心脏(xnzng)受体，对抗儿茶酚胺对心脏的作用，降低窦房结和房室结和传导组织的自律性，减慢传导，延长ERP、APD。(2)主治：房室结折返形成的心律失常或交感神经功能增强有关的心律失常(3)药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等,第四十页，共五十五页。,药理作用1.降低自律性：阻断窦房结受体，防止交感活动对窦房结4相除极和异位起搏的影响，降低自律性。对正常心率影响小，对运动、情绪激动或窦房结功能异常而引起的心率加快作用明显。2.减慢传导速度(sd)：大剂量降低0相Na内流，减慢浦肯野纤维、房室结的传导性。3.明显延长房室结ERP。,普萘洛尔（心得安propranolol）,第四十一页，共五十五页。,治疗室上性心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，尤其对交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致(su zh)心动过速疗效更好。对室性心律失常也有效，窦性心动过速的首选药。不良反应 可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。诱发心力衰竭和哮喘、低血压、精神压抑、记忆力减退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。,临床(ln chun)应用,第四十二页，共五十五页。,常用(chn yn)抗心律失常药,类 延长(ynchng)动作电位时程药,第四十三页，共五十五页