2022年医学专题—碘造影剂之不良反应.ppt

碘造影剂之不良反应,中国医学科学院 心血管研究所中国协和医科大学 阜外心血管病医院(yyun)慕朝伟,第一页，共五十八页。,1930 Moniz和Forsman分别使用碘化钠进行心脏造影1930s 有机碘化合物造影剂问世（单碘/二碘）1950s 三碘苯环化合物问世，离子型单体碘造影剂应用于临床196080s 非离子型单体碘造影剂问世，广泛使用于心血管造影和CT增强(zngqing)扫描 1990s 非离子型二聚体碘造影剂问世,碘造影剂的演变(ynbin),第二页，共五十八页。,离子型/非离子型碘造影剂的特点(tdin),离子型造影剂溶液中电离成带正、负电荷离子(lz)带电离子状态导电性渗透压高毒副反应大,非离子型造影剂不被电离分子状态无导电性去掉阳离子，降低渗透压去掉羧基，降低神经毒性添加(tin ji)羟基，增加亲水性，降低粘度和化学毒性毒副反应小,第三页，共五十八页。,碘造影剂以分子结构(fn z ji u)分类,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体(dn t)泛影葡胺异泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体(dn t)碘海醇(欧乃派克)碘帕醇(碘比乐)碘普胺(优维显)碘佛醇(安射力),离子型二聚体碘克酸盐(海赛显),非离子型二聚体碘曲仑(伊索显)碘克沙醇(威视派克),举例,分子结构式,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,特点,高渗 血液渗透压的58倍,低渗血液渗透压的2倍不含有钙的螯合物,低渗血液渗透压的2倍,等渗与血液/脑脊液等渗平衡的Na+/Ca2+,第四页，共五十八页。,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,碘造影剂以渗透压分类(fn li),0,500,1000,1500,2500,mmol/L,低渗造影剂（LOCM）渗透压为人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用(zuyng)等渗造影剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗,810,580,LOCM,高渗造影剂,低渗造影剂,等渗造影剂,第五页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应/特异质反应 定义：接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生过敏样反应的病例 与剂量、注入方式、速度无关 临床表现：与型速发型变态反应(bin ti fn yng)（IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介质）症状相似,第六页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应/特异质反应 分型：参照美国放射学会2004年修订的分型标准 根据临床症状的严重程度又可以(ky)分为轻、中、重度三型,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,第七页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,轻度(qn d)过敏样反应：,局限性荨麻疹皮肤搔痒流涕恶心呕吐(u t)多汗咳嗽眩晕,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,第八页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,中度(zhn d)过敏样反应：,剧烈(jli)呕吐广泛性荨麻疹头痛腹痛 面部水肿喉头水肿轻度支气管痉挛/呼吸困难心动过速/心动过缓轻度和暂时性低血压,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,第九页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,重度过敏(gumn)样反应：,致命性心律失常(xn l sh chn)显著的低血压显著的支气管痉挛/喉头水肿急性肺水肿惊厥昏迷休克,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,第十页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏(gumn)样反应的发病机制 尚不明确 多因素参与的复合机制：,IgE抗体介导型速发型变态反应直接诱导细胞释放介质抗原抗体反应酶诱导补体(bt)系统激活激肽系统激活纤维溶解系统激活,第十一页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防(yfng)原则 碘过敏试验：国外大多数医院不主张术前检查 国内仍要求术前检查,口服(kuf)试验结膜试验皮内注射静脉注射,第十二页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防原则(yunz)筛选高危患者：,既往发生过造影剂中、重度过敏反应哮喘有过敏性疾病需用(x yn)药物治疗者1岁以下及60岁以上心脏疾患服用受体阻滞剂糖尿病肾病一般状况较差,第十三页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防原则 美国放射学会建议术前用药三种(sn zhn)方案,强的松50mg术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注/口服甲基强的松龙32mg术前12、2小时口服氢化可的松200mg术前13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注激素药物必须(bx)在术前6小时以上使用方能起效,第十四页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,过敏样反应(fnyng)的处理原则,立即停止注入造影剂患者平卧或抬高肢体开放(kifng)气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给氧10 L/min快速补充等张性液体给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗呼吸、心跳骤停者行心肺脑复苏密切观察、记录体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况变化,第十五页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,研究(ynji)对象 2004年4月2006年6月于我院介入中心接受冠状动脉造影/介入治疗的患者 17033例 男性 12844例 女性 4189例 年龄 1588岁,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第十六页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,使用(shyng)的非离子型造影剂 碘普胺（优维显 Iopromide Ultravist）碘海醇（欧乃派克 Iohexol Omnipaque）碘帕醇（碘必乐 Iopamiro）碘佛醇（安射力 Ioversol Optiray）碘克沙醇（威视派克 Iodixanol Visipaque）,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第十七页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,入选对象临床分型标准统计学方法(fngf)SPSS10.0软件包 对过敏样反应发生率进行卡方检验和多元回归分析 对过敏样反应轻、中、重度构成百分比进行卡方检验,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第十八页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,结 果,过敏样反应 217/17033例（1.27%）男性 176例（1.37%）女性(nxng)41例（0.98%）轻度过敏样反应 37例（0.22%）中度过敏样反应 136例（0.80%）重度过敏样反应 44例（0.26%）死亡 3例（0.018%）,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第十九页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,不同年龄组性别(xngbi)之间过敏样反应发生率的比较,*：P0.05，男性患者的发生率高于女性患者各年龄组过敏样反应(fnyng)发生率随年龄增加而呈下降趋势,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第二十页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,各年龄组过敏反应发生率logistic多元回归分析(fnx)呈线性关系,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第二十一页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,Lieberman等报道造影剂的不良反应最常见于2050岁年龄的患者研究结果与之相似，40岁以下组的过敏样反应发生率最高，并随年龄增加而发生率呈下降(xijing)趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明显,Lieberman PL,et al.Clin Rev Allergy Immunol,1999,17:469-96.,第二十二页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,冠脉造影正常组内男、女性患者(hunzh)间过敏样反应发生率有显著性差异（1.53%vs 0.56%，P0.05）冠脉不同病变组内男女性之间过敏样反应发生率均无显著性差异冠脉不同病变组间的过敏样反应发生率进行比较无显著性差异,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第二十三页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,冠脉不同(b tn)病变组的过敏反应发生率无明确线性关系,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第二十四页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,依据性别分组轻、中、重度三型过敏样反应(fnyng)的构成比,整体检验(jinyn)有显著性差异（P0.05）,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第二十五页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,Lang等报道女性患者发生严重过敏样反应的风险远大于男性本研究(ynji)结果显示男性患者的过敏样反应发生率高于女性，但女性患者的重度反应所占比例(29.3%)要明显高于男性(18.2%),Lang DM,et al.J Allergy Clin Immuno,1995,95:813-7.,第二十六页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,依据冠脉病变分组轻、中、重度三型过敏样反应(fnyng)的构成比,整体(zhngt)检验有显著性差异（P0.05）,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第二十七页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,差异的原因：人种的不同(b tn)?患者群的构成不同?,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第二十八页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,未发现造影剂过敏样反应的发生以及反应严重程度与使用(shyng)的不同造影剂品种有明确的相关性,慕朝伟,等.中国(zhn u)循环杂志 2007,22:175-9.,第二十九页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,结论 非离子型碘造影剂过敏样反应发生率为1.27%，总体安全性良好(lingho)男性患者的发生率高于女性患者（1.37%vs 0.98%,P0.05）过敏样反应发生率随患者年龄增加而呈下降趋势 女性患者、冠脉多支病变尤其是病变累及左主干的患者人群中发生重度过敏样反应的比例较高 成功治疗的关键在于预防和早期干预,慕朝伟,等.中国循环(xnhun)杂志 2007,22:175-9.,第三十页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,物理化学反应/非特异质反应 与剂量、注入方式、速度有关 其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加 与造影剂的高渗透性、电荷和粘滞度有密切关系 表现(bioxin)为迷走神经反应、造影剂肾病、心血管反应、造影剂外渗和迟发反应,第三十一页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,正常内皮细胞有抗血栓形成作用，分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂，还具有(jyu)明显的纤溶作用内皮细胞受损后，内皮下的结缔组织（胶原）暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓,造影剂对血管(xugun)内皮细胞的损害,第三十二页，共五十八页。,造影剂造成内皮细胞(xbo)脱水，细胞(xbo)间隙增大，血管内皮通透性增加内皮细胞受损后可导致脂质的沉着高渗造影剂造成血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造成血管舒张功能异常上述损伤均促进血栓的形成,碘造影剂的不良反应,第三十三页，共五十八页。,碘造影剂的不良反应,第三十四页，共五十八页。,造影剂对红细胞形态(xngti)的影响,正常(zhng