2022年医学专题—眼科眼眶甲状腺相关眼病分析.ppt

TAOThyroid Associated Ophthalmopathy,笔记(bj),第一页，共八十一页。,研究(ynji)历史之一,Parry 1786年首先描述(mio sh)弥漫性毒性甲状腺肿和眼球突出Graves 1835年报告一位甲亢女性眼球明显突出、睑裂闭合不全，睁眼时上方暴露巩膜Von Basedow 1840年认为眼部表现是甲状腺病所致，眼球突出是眼眶内容物类似甲状腺一样肿大所致Jone 1860年、Boddaert 1891年提出眶内组织水肿是甲状腺眼病的主要表现,第二页，共八十一页。,研究(ynji)历史之二,19世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲状腺眼病的理论最盛行1940年，Aird等发现了垂体因素1936-1950,学者们提出垂体轴负反馈抑制理论1962年Furth发现垂体全切除后，仍可发生甲状腺突眼1976年Kourides等发现甲状腺相关(xinggun)眼病患者的TSH不升高。,第三页，共八十一页。,命名(mng mng)渊源,Graves 1835年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者(xuzh)称之为Graves病。伴甲亢者，称之为Graves眼病无甲亢者，称之为眼型Graves病甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、促甲状腺性眼球突出、内分泌性眼眶病、内分泌眼肌病 Weetman，1991年将各家命名统一为：甲状腺相关眼病，即TAO。,第四页，共八十一页。,四种(s zhn)解释,1、TAO是甲状腺病的一部分2、TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起(ynq)，而是免疫自身稳定机制紊乱引起(ynq)异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应3、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。4、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺相关眼病,第五页，共八十一页。,发病(f bng)机制,1.遗传因素：1910年曾报道一例新生儿TAO2.细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞3.体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有TSH受体；另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺聚糖（GAG）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、炎性水肿、肌肉(jru)损伤以及瘢痕形成。4.其他因素：吸烟、缺氧等,第六页，共八十一页。,病理(bngl)机制,水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖沉积、脂肪(zhfng)变性。纤维增生和透明样变性。炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜酸性粒细胞罕见（多为IOIP表现）。,第七页，共八十一页。,病变(bngbin)过程,早期，眼外肌间的结缔组织间隙(jin x)间有较多淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞被激活产生淋巴因子吸引其他炎性细胞进入病变区或刺激纤维母细胞激活的纤维母细胞产生GAG 因滲透压作用吸收水分间质水肿、肌间隙(jin x)增宽。将来或许可以考虑在疾病活动早期对T细胞进行抑制,第八页，共八十一页。,早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌变短粗，失去作用(zuyng)眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪有增生）。组化染色示脂肪内无任何基质的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退变及减少、变硬泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，但无纤维化视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。,第九页，共八十一页。,发病(f bng)统计,年龄跨度较大，青年至老年均可发病(f bng)，男女发生率几乎相等小孩也可发生，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的眼病成年组眼眶病中，TAO国内外均占第一位，约占20%。TAO的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺瘤等表现类似双眼突出者占到80-90%男性患者发病较重而且晚于女性患者。发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会的4倍,第十页，共八十一页。,甲亢相关(xinggun)：一,甲亢者多为30-50岁女性，男:女1:4甲状腺功能紊乱者，10-70%出现眼征。仅有10-15%TAO可进一步出现更为严重的症状。甲亢前后，有50%可出现临床表现、90%出现影像学表现一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼突轻，无性别差异。伴甲亢者，20%在甲亢之前出现TAO，而跟甲亢同时出现或在甲亢之后(zhhu)出现者各为40%；发病在1年以内者，22%自行缓解、22%保持不变、14%病情恶化。,第十一页，共八十一页。,甲亢相关(xinggun)：二,严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，也不倾向(qngxing)于发展成进行性眼病，严重突眼一般年龄较大。实施甲亢碘放疗的患者，出现严重眼眶病和病情进一步发展的概率较高（尤其是已经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗作为甲亢治疗的一种合理手段。另一方面，早期彻底控制甲亢对TAO也至关重要。甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺全切除术,第十二页，共八十一页。,其他(qt)因素,胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样如此。吸烟可能更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。身心压力太大会造成甲亢。眼外肌受累有时要考虑到与其他免疫性疾病同时存在的可能。如重症肌无力。糖尿病病人(bngrn)可能会发生更为严重的眼眶病，而且治疗也受限制。不能应用激素，放疗也禁忌，因为能加重视网膜病变。非甲状腺病患者颈部放疗，也可能诱发TAO。,第十三页，共八十一页。,眼突度与眼别、性别(xngbi)无关，与年龄关系不大压迫性视神经病变的眼突度不一定严重双眼多不对称，58%的双眼差小于5mm眼外肌肥大是导致眼突的根本原因，还可导致眼内压升高最常受累是下直，其次为内直、上直和外直，斜肌很少受累（也有受累，下图）。,第十四页，共八十一页。,Van Dyke 1981年将美国甲状腺协会的Werner分级(fn j)总结为：NOSPECS,第十五页，共八十一页。,Donaldson将Werner分级(fn j)量化：,第十六页，共八十一页。,第十七页，共八十一页。,第十八页，共八十一页。,详析：,级间有较多重叠。级：眼部浸润和突眼加重，常大于22mm，常伴软组织侵犯和眼外肌肥大；角膜和视神经并发症。级：限制性眼外肌病，甚至冻结眼，内外直肌止端处血管增多比较特征级：角膜受累：1.眼突、闭合不全；2.眼睑肿、轮匝肌功能低下闭合不全；3.球结膜水肿突出睑裂致闭合不全；4.眼外肌受累Bell现象消失(xiosh)。级：视神经病变致视力受损。约5%。（其中甲亢者87.9%，甲功正常10.3%，甲低1.8%）,第十九页，共八十一页。,表现(bioxin),1：眼睑改变：眼睑退缩（上下睑）和上睑迟落、上睑下垂（见后几页的分述）2：眼外肌改变：炎性浸润、肿胀、弹性下降和纤维化。单条或多条眼外肌呈一致性肌腹的梭形肥大。3：眼球(ynqi)突出：眶内软组织水肿；炎细胞浸润、变性、萎缩、纤维化4：视神经病变：眶尖挤压作用和眶内压升高导致视力下降。眶尖肌肉肥大、水肿压迫所致,第二十页，共八十一页。,症状(zhngzhung)和体征：,症状：畏光、流泪(li li)、异物感、眼疼、复视、视力模糊、视力下降或失明结膜一般不水肿和充血，仅在内外直肌止点处有扩张血管，但急性期或浸润性突眼，也可严重充血水肿。Von Graefes征（上睑下落迟缓）Dalrymple征（眼睑退缩、巩膜露白）,第二十一页，共八十一页。,TAO之重要表现(bioxin)：眼睑征,上睑退缩成人上睑缘的正常位置在瞳孔上缘和角膜上缘之间的中分。达到或超过上角膜缘即可诊断原因：1.交感神经兴奋致Muller肌收缩力增加（尚无定论？）；2.下直肌纤维化使眼球(ynqi)不能上转，病人企图上转，增加了上直肌和上睑提肌张力，导致上睑提肌作用过度；3.上睑缩肌纤维化和粘连形成。Small等认为提上睑肌纤维化可能是主要原因。许多研究表明，提上睑肌复合体受累是眼睑退缩的主要发病机制,第二十二页，共八十一页。,下睑退缩下睑缘应位于下角膜缘，超过下角膜缘1-2mm即可诊断上睑下落迟缓94%的TAO有这种眼征。睑裂增大、瞬目反射减少，眼呈凝视状态。眼球向下看时，上睑不能随着眼球向下移动，上方巩膜暴露，称为迟落征。眼睑充血水肿，并累及眼轮匝肌，致闭合不全少部分人表现为上睑下垂，主要原因是眼睑结构拉长，少数情况(qngkung)下，是合并重症肌无力。,第二十三页，共八十一页。,第二十四页，共八十一页。,第二十五页，共八十一页。,第二十六页，共八十一页。,第二十七页，共八十一页。,第二十八页，共八十一页。,第二十九页，共八十一页。,第三十页，共八十一页。,第三十一页，共八十一页。,典型(dinxng)TAO片子和典型(dinxng)非TAO片子,第三十二页，共八十一页。,第三十三页，共八十一页。,第三十四页，共八十一页。,第三十五页，共八十一页。,第三十六页，共八十一页。,第三十七页，共八十一页。,炎性假瘤,第三十八页，共八十一页。,第三十九页，共八十一页。,总结(zngji)：,特征性的TAO眼征：1.双侧或单侧眼突，眼睑退缩、凝视2.上睑下落迟缓，瞬目减少3.限制性眼外肌病，眼肌肥大4.直肌止端处血管增多5.眼睑结膜充血水肿(shuzhng)，眼内组织肿胀,第四十页，共八十一页。,注意(zh y)：,一些眼征不是TAO独有，如眼睑退缩可见于其他(qt)全身病。如：对侧上睑下垂、先天异常、Parinaud综合征（后连合脑病）、第三脑神经病变、脑积水、肝硬变、慢性阻塞性肺病、尿毒症、拟交感神经药物、类固醇和溴化锂等药物、上腔静脉综合征、Cushing综合征、低血钾周期性瘫痪、上穹隆淋巴瘤、睑手术后瘢痕收缩、上方大过滤泡,第四十一页，共八十一页。,关于甲状腺功能(gngnng)检测,1.BMR；2.血清TSH测定；3.血清总T3/总T4（T T3/T T4）和游离T3/T4、游离T4指数(F T3/F T4、F T4 I)；4.RAIU；5.T3抑制或Werner抑制试验；6.TRH兴奋试验；7.TAO的抗体检查。垂体前叶分泌的甲状腺刺激素TSH，又称促甲状腺激素，调节着甲状腺素的分泌下丘脑的促甲状腺释放激素TRH又调节着TSH的分泌甲状腺激素与TSH之间呈负反馈机制。T3或T4下降(xijing)，引起血清TSH升高及TSH对TRH的反应增强以前碘摄入，现在放射免疫检测法分析血清中总T3、T4。90%甲亢者总T3、T4高。甲状腺结合球蛋白TBG和T3、T4结合蛋白的血清浓度受很多因素影响：妊娠、激素、避孕药和其他全身病等。游离T3、T4浓度能反应甲状腺功能F T4 I：甲状腺素浓度的比值，即T3摄入（RT3U）的比例乘以血清总T4(TT4）。是既灵敏又简便的甲状腺功能测定法。,第四十二页，共八十一页。,问过于晓，提到现在对于甲功正常的内分泌突眼患者，以前查甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体(MCA)，现在都由抗甲状腺过氧化物酶抗体代替了（桥本甲状腺炎更是高的离谱）。大部分抗体都会呈现异常增高（陈主任说大概75%），这部分患者将来发生甲亢或甲减可能性很大，尤其是甲减。可以早期就应用环磷酰胺和激素联合治疗。这样能减轻TAO的症状及减缓病程(bngchng)。疑问：甲功正常者抗体也正常的TAO有没有？多大比率？免疫抑制剂使用疗程到何时达到什么目的或指标停止（于晓解释，用到患者自觉眼胀不适感觉减轻，而抗体不必也不会正常，比如正常10几，患者可以到60几，用药症状缓解后，抗体也可以降到30几）？查不查这个抗体，对于治疗和预后有哪些明显的差别性影响（部分抗体高的，早期干预，可以极大减少甲低的发生几率）？从眼科角度，以前是只查甲功的。甲功正常，病情稳定半