2022年医学专题—白血病进修医师讲课.ppt

儿童(r tng)白血病,（Childhood Leukemia）,第一页，共八十五页。,白血病定义(dngy),白血病（Leukemia）是造血系统的恶性疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶性增生和非造血器官内的白血病细胞侵润。白血病细胞分别由造血系统的粒、红、巨核、淋巴及单核系细胞恶性转化而来。根据白血病发病的单克隆学说，白血病是由一个最先突变的干细胞经过不断增殖和发展而形成。它具有异常形态，代谢及功能，它呈无限制的生长，失去(shq)分化成熟的能力及相应的功能。,第二页，共八十五页。,小儿(xio r)白血病是可治之症,在50年代前急性白血病仅活数月70年代开始单剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）存活率为20%，70年代后采用多药联合及颅脑预防性照射存活率达50%，近20余年化疗方案不断改进，骨髓移植的成功(chnggng)及MICM（特别是染色体、分子生物学技术）诊断技术提高对分型及预后判断使治疗方案合理应用。近来小儿ALL5年EFS达80%。,第三页，共八十五页。,病因(bngyn),病因尚未明确(mngqu)，发生白血病有关因素：1、病毒因素：RNA肿瘤病毒在动物实验中表明可致白血病、日本发现HTLV-1病毒与成人T细胞白血病有关。2、免疫因素：免疫监视功能3、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯4、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性5 细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因过度表达。,第四页，共八十五页。,分类(fn li),（一）急性(jxng)型1、急性淋巴细胞白血病（ALL）2、急性非淋巴细胞白血病(AML)（二）慢性型1、慢性粒细胞白血病(CML)2、慢性淋巴细胞白血病（三）特殊型1、先天性白血病2、急性混合性白血病3、嗜酸粒细胞白血病,第五页，共八十五页。,急性(jxng)淋巴细胞白血病,Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL,第六页，共八十五页。,临床表现,第七页，共八十五页。,1、一般症状 病程12月多见。早期(zoq)多为倦怠、无力、食欲不振。年长儿关节疼也较常见。,临床表现,第八页，共八十五页。,2、贫血 早期即出现进行性苍白，以皮肤、粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促、无力、心慌。T细胞型ALL由于发病急，确诊时贫血反而(fn r)不严重。发生贫血的原因：造血系统中某系白血病细胞恶性增生，抑制了红系造血，如有出血进一步加重贫血程度。,临床表现,第九页，共八十五页。,3、发热 大多有发热，热型不定。发热原因：主要是继发感染(gnrn)，以上呼吸道感染(gnrn)多见；其次为白血病细胞大量产生核糖代谢增加。,临床表现,第十页，共八十五页。,4、出血 50%的病人出血。以皮肤粘膜出血、瘀斑多见，其次鼻衄、消化道出血。出血原因：血小板减少(jinsho)；毛细血管壁白血病细胞侵润而致渗透性增强；凝血障碍。,临床表现,第十一页，共八十五页。,5、白血病细胞所致脏器侵润症状 常见侵润部位(bwi)：肝、脾、淋巴结、骨关节 少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等 缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、,临床表现,第十二页，共八十五页。,实验室检查(jinch),第十三页，共八十五页。,血象：外周血白细胞的改变是本病的特点。WBC可高于100109/L，亦可小于10109/L，约30%在5109/L以下。末梢血片出现未成熟细胞，但早期或WBC低者亦很难找到，给诊断带来困难。贫血为正细胞正色素性，程度轻重(qngzhng)不一。血小板大多减少，仍有25%在正常范围。,实验室检查(jinch),第十四页，共八十五页。,骨髓象：骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃。分类(fn li)中原始+幼稚细胞30%可诊断，但往往在50%甚至90%以上。骨髓几乎被白血病细胞占据，红系与巨核细胞不易见到。白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁多明显。白血病细胞成熟、分化停滞,实验室检查(jinch),第十五页，共八十五页。,3、细胞化学染色 利用骨髓细胞不同生物化学性质，有助于鉴别不同类型白血病细胞。ALL的原始及幼稚细胞显示：糖原染色粗颗粒阳性(yngxng)，过氧化物酶染色阴性。4、免疫学检查5、细胞遗传学检查6、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑CT 腹部B超、脑脊液等,实验室检查(jinch),第十六页，共八十五页。,分型,第十七页，共八十五页。,MIC分型 根据形态学、免疫学和遗传学分型，将ALL分为几个亚型。更有利于判断预后和治疗。形态学分型：目前国际(guj)通用FAB分型，即将细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度分为L1、L2、L3。,分型,第十八页，共八十五页。,L1 L2 L3细胞大小 小 大细胞为主 大，大小一致核染色质 粗细一致 疏松 细点(x din)，均匀核型 规则 不规则 规则核仁 少 1个或多个 明显，一个或多个胞浆量 少 不定 较多胞浆嗜碱性 轻 不定 深蓝胞浆空泡 无 不定 蜂窝状,分型,第十九页，共八十五页。,L1,第二十页，共八十五页。,L2,第二十一页，共八十五页。,L3,第二十二页，共八十五页。,免疫学检查 白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志。国际(guj)上用“分化簇”（CD：cluster of differention）对单克隆抗体统一命名。主要将ALL分为T细胞系及B细胞系两大类。B细胞ALL占7075%，B细胞ALL又分为若干亚型（国内分四型）。T细胞系ALL约占1520%。,分型,第二十三页，共八十五页。,B系ALL亚型 HLA-DR CD19 CD10 Cyu SmIg早前B型+-普通型+-前B型+-成熟B型+-+T系ALL 相关CD7、CD2、CD5、TdT、CytCD3均阳性部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原(kngyun)特点称为混合性或杂合性白血病。,分型,第二十四页，共八十五页。,免疫学检查(jinch),第二十五页，共八十五页。,细胞遗传学分型近来研究表明染色体异常直接与预后有关。（1）数量(shling)异常超二倍体占ALL的1/4，预后好。假二倍体，即伴有结构异常的46条染色 体，常见染色体异常。亚二倍体，较少见，约3%,以45条前居多。,分型,第二十六页，共八十五页。,（2）结构异常 约50%为染色体异位，多数(dush)已明确其基因定位。如：t（12；21）（TEL/AMLI）占22%，预后好。t（9；22）（BCR-ABL）占4%，伴10岁预后差t（4；11）（MLL），t（11；19），t（1；11）占5%，小婴儿ALL中1/2伴t（4；11）预后差。,分型,第二十七页，共八十五页。,临床(ln chun)分型,第二十八页，共八十五页。,标危（SR)中危(MR)中危II 中危I高危(o wi)(HR),临床(ln chun)分型,ALL临床(ln chun)分型,第二十九页，共八十五页。,标危,第八天（经过一周强的松预治疗后）外周血幼稚细胞1000/ul）即强的松反应良好）WBC 20000/ul，同时年龄1岁且6岁治疗第33天骨髓完全缓解细胞遗传学上无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；无t（4；11）或MLL/AF4融合基因；非T-ALL。必须符合(fh)以上全部6条,临床(ln chun)分型,第三十页，共八十五页。,中危,第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞(xbo)1000/l；治疗第33天骨髓象完全缓解；无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；以上3条必须完全符合同时至少符合以下其中之一：白细胞20,000/l；年龄1岁；年龄6岁；T-ALL。t（4；11）或MLL/AF4融合基因。,临床(ln chun)分型,第三十一页，共八十五页。,中危,中危I组：符合以下任何条件(tiojin)之一 t（4；11）或MLL/AF4融合基因 年龄12岁 年龄1岁 初诊时外周血白细胞100 X 109/L T-ALL 成熟B淋巴细胞白血病 中危II组：除中危I组以外的中危病人,临床(ln chun)分型,第三十二页，共八十五页。,高危(o wi),第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞1000/l（强的松反应不良）；治疗33天骨髓象未缓解；t（9；22）或BCR/ABL融合基因(jyn)；不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为HR,临床(ln chun)分型,第三十三页，共八十五页。,第33天骨髓(su)完全缓解的定义,骨髓象：肿瘤细胞5%，细胞增生(zngshng)正常或轻度减低。临床症状、体征或影像学检查未发现白血病的局部浸润。经鞘注第33天脑脊液未见白血病细胞。,第三十四页，共八十五页。,鉴别(jinbi)诊断,再生障碍性贫血：与白细胞减少的急性白血病有相似点，但本病不伴有肝脾淋巴结肿大，骨髓中无幼稚细胞。风湿与类风湿性关节炎：与首发症状关节痛而无明显血液学改变的急性白血病相混淆，遇不典型的病历应争取及早(jzo)做骨髓象检查。,第三十五页，共八十五页。,鉴别(jinbi)诊断,传染性单核细胞增多症：可有肝、脾和淋巴结肿大、发热，白细胞数增高，并出现异型淋巴细胞。但一般血红蛋白(xuhng dnbi)及血小板计数正常，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，骨髓检查无白血病改变类白血病反应：感染引起的白细胞增高，特别在婴幼儿期还可伴有肝脾淋巴结肿大，末梢血象中出现少许幼稚粒细胞和幼稚红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶一般均升高，骨髓中原+早10%。,第三十六页，共八十五页。,鉴别(jinbi)诊断,恶性肿瘤骨转移：如神经母细胞(xbo)瘤，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞(xbo)。但骨髓检查，癌细胞(xbo)多成堆或成菊团样排列，尿VMA增高，多可找到原发病。,第三十七页，共八十五页。,一、原则：按型选方案。采用多药强烈诱导化疗方案。疗程2年半3年。二、治疗顺序：诱导缓解，巩固，庇护所预防，早期(zoq)强化，维持及加强治疗。,治疗(zhlio),第三十八页，共八十五页。,第三十九页，共八十五页。,第四十页，共八十五页。,急淋化疗(hu lio)（以标危为例）,（一）联合(linh)化疗诱导缓解治疗 目的是白血病细胞未产生耐药前，尽量杀灭白血病细胞，而尽量少损伤正常细胞，使骨髓造血功能恢复。目前采用多种药物联合强烈化疗，争取在短期内使骨髓幼稚细胞5%，即获得骨髓完全缓解（Complete remission 简称，CR）。研究表明CR时间4周预后好。,治疗(zhlio).化疗,第四十一页，共八十五页。,VDLP Pred 60mg/m2/d PO tid D1-7敏感试验(shyn)D8-28足量 D29开始减量 VCR 1.5mg/m2/次 IV 每周一次 共4次 DNR 30mg/m2/次 IV d8，d15 共2次 L-Asp 6000u/m2/次 Im d12d33 Q2d共8次 IT：MTX、Ara-C、Dex d1、d15、d33,治疗(zhlio).化疗,第四十二页，共八十五页。,CAT,CTX 1000mg/m2/次 IV，d36 Mesna 400mg/m2/次 静点,于CTX0、4、8小时(xiosh)Ara-C 75mg/m2 V d38d41、d45d48 6MP 50 mg/m2 QN Po d36d49 IT D45,第四十三页，共八十五页。,巩固(gngg)治疗,6-MP 25mg m2/d PO QN 共8周HD-MTX3g/m2/次，第2周起每2周一次，共4疗程。用法:总量1/10MTX静点(30分钟内)，其余9/10在23.5小时内均匀滴注。于静推MTX后2小时鞘注一次。于静推MTX48小时后予四氢叶酸(y sun)钙解救。15mg/m2静推，以后每6小时一次，共4次。第48小时查血MTX浓度。,第四十四页，共八十五页。,再诱导(yudo)治疗,Dex 8mg/m2/d PO tid D1-21 D22开始(kish)减量 VCR 1.5mg/m2/次 IV 每周一次 共4