2022年医学专题—痛风的前世今生2018.ppt

痛风(tn fn)的前世今生,河北(h bi)医科大学第一医院 风湿免疫科贾晓辉,第一页，共五十四页。,痛风的前世(qinsh)今生,降尿酸的获益,HUA相关(xinggun)国内外指南,目 录,HUA治疗(zhlio)概述,第二页，共五十四页。,定义(dngy),高尿酸血症：血清尿酸盐416 mol/L（6.8mg/dL）痛风：嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种(y zhn)晶体性关节炎。,3,凯利风湿病学 第九版,尿酸生成(shn chn)过多,尿酸排泄减少,第三页，共五十四页。,培根,达尔文,马丁路德,忽必烈,牛顿(ni dn),富兰克林,4,Henry,Charlemagne,第四页，共五十四页。,Galen（129-200 AD）,首次描述(mio sh)痛风石,5,第五页，共五十四页。,Antony van Leeuwenhoek 1632-1723 AD,显微镜下尿酸钠结晶,公元1679年，荷兰显微镜学家、微生物学的开拓者列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）用显微镜观察痛风石时，发现大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,6,第六页，共五十四页。,Alfred Baring Garrod1819-1907 AD,英国医生加林*加罗德（Alfred Baring Garrod）首次在公开(gngki)演讲中提到，痛风患者血尿酸浓度升高。发明了医学界第一个临床化学检验-“thread test”，用于检测血清或尿液中的尿酸。,7,第七页，共五十四页。,Faires McCarty尿酸盐晶体，证实。可溶性尿酸盐不会诱发(yuf)痛风发作，只有晶体化尿酸盐可促进急性炎症发作。尿酸盐结晶是高尿酸血症发展为痛风的一个关键步骤。,凯利风湿病学 第九版,第八页，共五十四页。,Biomed Res Int.2015;2015:762820.doi:10.1155/2015/762820.,中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布,中国大陆,痛风患病率地区分布,高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病(f bng)分布相对分散,痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中(jzhng)沿海、经济发达地区,中国(zhn u)大陆高尿酸血症和痛风患病率分析,（2000年到2014年-系统回顾和荟萃分析）,第九页，共五十四页。,高尿酸血症与痛风(tn fn),痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。血尿酸值越高，痛风发生(fshng)可能性越大高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。,第十页，共五十四页。,痛风的前世(qinsh)今生,降尿酸的获益,HUA相关(xinggun)国内外指南,目 录,HUA治疗(zhlio)概述,第十一页，共五十四页。,高尿酸血症的发生(fshng),尿酸在人体(rnt)的转运,肾脏排泄(pixi)减少,内源性尿酸生成增多外源性摄入增加,尿酸水平,第十二页，共五十四页。,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%-2%,98%-100%,1、肾小球滤过(l u),2、重吸收,40%-48%,4、分泌(fnm)后重吸收,8%-12%,50%,3、分泌(fnm),排泄,尿酸排泄减少,原因：肾小球滤过减少肾小管重吸收增加肾小管分泌减少尿酸盐晶体在泌尿系统的沉积,尿酸在肾脏的排泄,第十三页，共五十四页。,临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积(chnj)所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。,第十四页，共五十四页。,尿酸长期(chngq)过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛,跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓(r ku)，肋骨，盆骨，皮下,第十五页，共五十四页。,随尿酸水平(shupng)增加，痛风发病率明显增加,血尿酸是决定痛风(tn fn)发病的主要因素。当血尿酸 6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸420umol（7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸540umol（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁,Roddy and Doherty Arthritis Research&Therapy 2010,12:223,发生(fshng)痛风的相对危险,痛风累计发病率,第十六页，共五十四页。,高尿酸血症的伴发病(f bng)情况,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康(jinkng)营养调查结果,第十七页，共五十四页。,高尿酸血症是CKD的独立(dl)危险因素,入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生(fshng)风险越大血尿酸男性7.1mg/dL与5.4mg/dL相比，女性5.5mg/dL与3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P0.0001）,Nephrol Dial Transplant(2010)25:35933599,第十八页，共五十四页。,高尿酸血症是新发CKD的预测(yc)因素,无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。,慢性(mn xng)肾脏病发病率,血尿酸7.0mg/dL,血尿酸7.0mg/dL,时间(shjin)（月）,P0.01,BMC Nephrology.2011;12:31.,第十九页，共五十四页。,血尿酸越低，痛风(tn fn)复发率越低,入选267例有过1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性，结果发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到(b do)10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多,Arthritis Rheum 2004;51:3215.,第二十页，共五十四页。,降酸治疗(zhlio)可以溶解痛风石,最大晶体(jngt)体积Vmax大晶体数量（L）：直径长度 3 mm；小晶体数量（S）：直径长度小于3 mm;总晶体数量（T）,第二十一页，共五十四页。,降低(jingd)血尿酸水平改善痛风患者肾功能,入选267例痛风患者，发现降尿酸治疗(zhlio)能够有效改善患者内生肌酐清除率和血清肌酐。,Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31,第二十二页，共五十四页。,Circulation 2003;107:1991-7,SUA565mol/L（9.5mg/dl），慢性心衰病人的生存率显著下降高血尿酸水平是中、重度心力衰竭病人预后差的强独立危险因素(yn s)血尿酸与CHF病人的生存率呈等级关系,294例 CHF 患者中SUA和生存率的等级(dngj)关系以及风险比HR,血尿酸与慢性(mn xng)心衰病人的生存率研究,第二十三页，共五十四页。,降尿酸治疗降低(jingd)高尿酸血症患者全因及CVD死亡风险,台湾40 118例无痛风发作史且无降尿酸治疗史的HUA参试者（17岁，平均血尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示：HUA患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险(fngxin)降低40%（HR0.60，95%CI 0.41-0.88）；苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。,无论是否接受降尿酸治疗(zhlio)，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63，95%CI 0.32-1.22）,第二十四页，共五十四页。,痛风的前世(qinsh)今生,降尿酸的获益,HUA相关(xinggun)国内外指南,目 录,HUA治疗(zhlio)概述,第二十五页，共五十四页。,HUA相关国内外指南(zhnn)汇总,2012 ACR痛风管理指南2012 日本高尿酸血症.痛风治疗指南 2013 台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引 2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）2016 EULAR痛风管理的循证建议(jiny)updated2016 中国风湿病学分会指南2017 BSR痛风管理指南（英国）,2011 心血管医师(ysh)协会专家共识2013 内分泌学会专家共识2016 中国痛风诊疗指南2017 高尿酸血症多学科专家共识2017 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）,第二十六页，共五十四页。,2015年ACR及EULAR痛风诊断(zhndun)分类标准,1.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体痛风可直接诊断(zhndun)。2.按照诊断分类标准，总分23分，大于或等于8分可诊断痛风。敏感性92%，特异性89%,Ann Rheum Dis,2015,74(6),1072-1077,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,典型急性发作(fzu)（2项）疼痛达峰24h 疼痛持续14天，间期完全缓解,第二十七页，共五十四页。,结果(12 条推荐(tujin)意见),13 痛风(tn fn)的诊断,47 急性发作(fzu)期的治疗,12 生活方式的管理,810 慢性期或间歇期的降尿酸治疗,11 急性发作的预防,2016 中国痛风诊疗指南,第二十八页，共五十四页。,EULAR2016年首次发布痛风达标(d bio)治疗(T2T)的9条推荐建议,Ann Rheum Dis 2016;0:17.,第二十九页，共五十四页。,痛风的前世(qinsh)今生,降尿酸的获益,HUA相关(xinggun)国内外指南,目 录,HUA治疗(zhlio)概述,第三十页，共五十四页。,合并症包括：高血压，糖耐量异常(ychng)或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常(ychng),引自胡大一教授(jioshu)：无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症（HUA）治疗(zhlio)建议,7mg/dl=420umol/L,8mg/dl=480umol/L,9mg/dl=540umol/L,第三十一页，共五十四页。,高尿酸血症（HUA）起点(qdin),2017中国HUA多学科专家共识(n sh)明确指出：糖代谢异常患者血尿酸480 mol/L应立即起始降尿酸药物治疗，治疗目标值360 mol/L,2017中国(zhn u)CKD合并HUA专家共识明确指出：有痛风的CKD患者，应尽早给予降尿酸治疗。对无症状的CKD合并HUA患者，男性血尿酸420mol/L，女性血尿酸360mol/L，进行降尿酸治疗,初级目标：尿酸最低控制目标应360mol/L终极目标：在伴有严重痛风时建议控制目标300mol/L。最低值：不推荐长期维持血尿酸水平180mol/L。,第三十二页，共五十四页。,降尿酸一般(ybn)治疗,控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水、碱化尿液 急性期休息、发作间期适当运动 注意有无影响(yngxing)尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等 告知患者治疗目标,第三十三页，共五十四页。,降尿酸治疗(zhlio)-饮食,避免高嘌呤饮食(ynsh)：动物内脏（尤其是脑、肝、肾）、海产品（尤其是 海鱼、贝壳等软体动物）、浓肉汤等；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少；蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。,第三十四页，共五十四页。,HUA的饮食(ynsh)治疗,荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低(jingd)7090mol/L。严格的饮食控制难以长期坚持。,1.Curr Opin Rheumat