2022年医学专题—痛风ppt副本.ppt

痛风(tn fn)Gout,第一页，共四十九页。,概 述,定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍(zhng i)所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,第二页，共四十九页。,嘌呤的代谢(dixi)与清除,尿酸是嘌呤(piolng)代谢的终产物,细胞(xbo)代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性80%,外源性20%,酶 酶 酶,第三页，共四十九页。,嘌呤(piolng)的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离(ji l)度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子。血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。,第四页，共四十九页。,每天产生(chnshng)尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素+CO2,细 菌,产生(chnshng)10%,90%排泄(pixi),Gout,第五页，共四十九页。,肾脏(shnzng)对尿酸的排泄,第六页，共四十九页。,肾脏尿酸的排泄90%痛风(tn fn)患者是属于尿酸排除不良型主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人高肾脏尿酸排泄有赖于：1肾小球的滤过（GFR）2近端肾小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,第七页，共四十九页。,痛风的生化(shn hu)标志是高尿酸血症正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl）女性血尿酸水平为100300mol/L（1.65 mg/dl）37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7 mg/dl）420 mol/L（7 mg/dl）为高尿酸血症,380,420,第八页，共四十九页。,高尿酸血症是引起痛风的危险因素但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶(jijng)沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风(tn fn),？,第九页，共四十九页。,痛风(tn fn)的分类,原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出(pi ch)超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄,第十页，共四十九页。,第十一页，共四十九页。,临床表现,流行病学：原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。痛风临床表现的分期：无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期慢性(mn xng)关节炎与肾病变期,第十二页，共四十九页。,一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高男性和绝经(ju jn)后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,第十三页，共四十九页。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的首发症状急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次(yc)为足底踝足跟膝腕 指肘等关节,第十四页，共四十九页。,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据急性发作诱因：受寒、劳累(loli)、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,第十五页，共四十九页。,三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作(fzu)，但大多数患者在6个月至2年内复发。随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,第十六页，共四十九页。,pH 7.4 T 37尿酸盐高最溶解度:380umol/L,pH,尿酸盐结晶(jijng),T,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,急性痛风关节炎发病机制(jzh)急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应,1、关节血管较少；2、组织pH较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富(fngf)，因此尿酸盐容易沉着在关节,第十七页，共四十九页。,四、慢性(mn xng)关节炎与肾病变期（1）慢性关节炎 痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣(duzh)样,第十八页，共四十九页。,痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性-慢性痛风关节炎未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关有效(yuxio)的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,第十九页，共四十九页。,血尿酸盐值急剧波动时容易诱发(yuf)痛风关节炎 急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,第二十页，共四十九页。,（2）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显(mngxin)，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）,第二十一页，共四十九页。,人类(rnli)肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）,第二十二页，共四十九页。,早期多无症状，难以明确何时开始初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高(shn o)，最终发展至终未期肾衰竭,第二十三页，共四十九页。,痛风性肾病(shn bn)的特点,临床表现多种多样，难以预测痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退(jintu)痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论,第二十四页，共四十九页。,临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持(boch)肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。,第二十五页，共四十九页。,尿酸性尿路结石：80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显(mngxin)症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上,第二十六页，共四十九页。,急性肾衰竭：大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速(xn s)发展为急性肾衰。,第二十七页，共四十九页。,实验室及其他检查(jinch),血尿酸测定(cdng)：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复(fnf)监测,第二十八页，共四十九页。,尿尿酸测定(cdng),第二十九页，共四十九页。,滑囊液或痛风石内容(nirng)物检查：,关节(gunji)腔穿刺液,结节自行(zxng)破溃物穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,第三十页，共四十九页。,X线检查：受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏(phui)，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,第三十一页，共四十九页。,诊 断,诊断依据：中老年男性有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史典型的急性痛风性关节炎发作血尿酸升高(shn o)关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节X线检查发现典型的表现秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,第三十二页，共四十九页。,预防(yfng)和治疗,原发性痛风目前不能根治防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作(fzu)防止尿酸结石的形成和肾功能损伤,第三十三页，共四十九页。,一般治疗：调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖避免诱发因素(yn s)和积极治疗相关疾病,第三十四页，共四十九页。,尿PH在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，3次/日，使尿PH维持在6.2-6.5为宜若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加(zngji)尿酸溶解度，防止结石形成。,第三十五页，共四十九页。,一、急性痛风性关节期的治疗：卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重秋水仙碱（colchicine）：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放(shfng)LTB4、IL-1等炎症因子抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5