2022年医学专题—病例讨论68(低血糖).ppt

病例(bngl)讨论(68)南通市急诊医学提高班（第130期）,南通市第一人民(rnmn)医院 急诊科 朱保锋,第一页，共三十三页。,内容,病例(bngl)讨论,2,思考问题,3,病史(bn sh)资料,1,总结(zngji),第二页，共三十三页。,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,病史(bn sh)资料,第三页，共三十三页。,病史(bn sh)资料,第四页，共三十三页。,病史(bn sh)资料,第五页，共三十三页。,病史(bn sh)资料,第六页，共三十三页。,讨论(toln)内容,1.该患者诊断最可能是什么？诊断依据？2.应与哪些疾病鉴别？3.辅助检查还需完善哪些？4.如何急诊(jzhn)处理？,第七页，共三十三页。,入院(r yun)诊断,低血糖昏迷(hnm)性脑病2型糖尿病高血压病3级（极高危组）脑梗塞糖尿病周围血管病如皋市中医院 韩晓梅,第八页，共三十三页。,诊断(zhndun)依据,1、该患者为老年女性 2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年 3、发病当天患者进食量少，但未停药 4、起病突然(trn)，症状逐渐加重 5、既往有高血压、脑梗塞病史 6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常如皋市中医院 韩晓梅,第九页，共三十三页。,鉴别诊断（海门市人民(rnmn)医院急诊科 王锦芳）,1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析(fnx)正常，予以除外。2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。,第十页，共三十三页。,鉴别(jinbi)诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）,3、电解质紊乱与酸碱失调(shtio)引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。,第十一页，共三十三页。,鉴别诊断（海门市人民(rnmn)医院急诊科 王锦芳）,7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在(cnzi)，病理发射未引出，头CT提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶，必要时复查或进一步行头颅MRI检查。8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。,第十二页，共三十三页。,鉴别诊断（海门市人民(rnmn)医院急诊科 王锦芳）,9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示，予以(yy)除外外伤引起的昏迷。11、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，不予以考虑。,第十三页，共三十三页。,进一步辅助(fzh)检查,血糖(xutng)测定尿液常规头颅MRI心脏+双下肢动静脉彩超,第十四页，共三十三页。,急诊(jzhn)处理,低血糖昏迷的处理：1、50%高糖40-60ml静脉注射(jn mi zh sh)，同时输注10%葡萄糖注射液，10克/小时。2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注；肾上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。3、低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始。4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险。5、检测血糖q1/2小时。6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12-48小时。,第十五页，共三十三页。,思考问题,1、昏迷的诊断思维2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别3、低血糖昏迷诊治(zhnzh)流程,第十六页，共三十三页。,昏迷的诊断(zhndun)思维,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本(jbn)情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,第十七页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,病史：是诊断的重要(zhngyo)步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：1、昏迷发生的原因、诱因2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围4、排除功能性疾病,第十八页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤(wishng)、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛,第十九页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等个人(grn)史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,第二十页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,体检：1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、呼吸：明显减慢见于吗啡(ma fi)类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,第二十一页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,体检：5、皮肤与粘膜：面色苍白见于(jiny)休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于(jiny)酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于(jiny)重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,第二十二页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,体检：8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高(znggo)，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,第二十三页，共三十三页。,昏迷的诊断(zhndun)思维,实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性(dng xng)检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规,第二十四页，共三十三页。,昏迷(hnm)的诊断思维,神经(shnjng)影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行：头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,第二十五页，共三十三页。,糖尿病急症所致(su zh)的昏迷,1、糖尿病酮症酸中毒。2、糖尿病高渗性昏迷。3、糖尿病性低血糖症(d xu tn zhn)。4、乳酸性酸中毒,第二十六页，共三十三页。,糖尿病昏迷(hnm)相关急症的鉴别诊断,第二十七页，共三十三页。,怀疑低血糖，立即测血糖(xutng)，以明确诊断；无法测定血糖(xutng)时暂按低血糖(xutng)处理,意识(y sh)清楚者,意识(y sh)障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,低血糖诊治流程,第二十八页，共三十三页。,每15分钟监测(jin c)血糖一次,血糖(xutng)3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐(jicn)时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复:了解发生低血糖的原因，调整用药。建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 对患者糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,第二十九页，共三十三页。,老年患者，有“糖尿病”史，有“高血压病；脑梗死”病史(bn sh)，属于心脑血管病极高发人群，如突发昏迷急诊就诊，急诊医师除考虑急性心脑血管意外，需考虑糖尿病相关昏迷。怀疑低血糖，立即测血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理。急诊按低血糖诊治流程处理，患者意识恢复后至少监测血糖24-48小时需要内分泌科医师指导患者后续治疗。,总 结,第三十页，共三十三页。,治 疗,五驾马车(mch),第三十一页，共三十三页。,Thank You!,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,病例讨论(68)南通市急诊医学提高班（第130期）。14(5)(suppl S-b):S2-S19。3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。6、环境异常及体温(twn)调节障碍引起的昏迷：患者体温(twn)正常，暂不考虑。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。Thank You,第三十三页，共三十三页。,