2022年医学专题—病例导向的肠内营养个体化实施.ppt

,危重病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施,兰大二院李培杰,邱戌陈市乍啊岭咒袭女迹卿俊酗俩涸痕寻毫缨捷价雾凳反咸晰乖酣鲸棚柴病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第一页，共七十三页。,营养不良的定义(dngy),ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于(yuy)发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。,刑雾朱了禾线厅重夷煞检薪炕圆阻叛撬薪部门(bmn)慰讣墩泻磋腐奉毗仕类庸绿病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第二页，共七十三页。,ICU患者的营养状态能量(nngling)负平衡、负氮平衡,ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持，并不是(b shi)单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。,习瘩加翅蓉拳阔栅彭信草宁荷狸龄蜡砷隘左威粒补链速夸淖啥隘尸若醇乎病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施,第三页，共七十三页。,ICU营养(yngyng)支持的目的,1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗长期目标；2、维持组织(zzh)功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能短期目标；3、有利于ICU治疗后的恢复。,匪幂踌糙差眨聘匹晚楞割牌务民拣赢伪除苔淖属撵积瞧浦都釉寺摘臃汲坏病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第四页，共七十三页。,一 般 资 料,性别：男年龄：37岁体重：65kg身高(shn o)：170cmBMI（体重/身高2）：22.5既往史：无特殊,入急诊科时昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 脑疝急诊(jzhn)行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救,栈澈掇旁庸谬刃碉萝卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺惯壶秸刊蛔腹傅以掷究镑扫病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施,第五页，共七十三页。,1,2,3,入ICU时情况(qngkung),T 35.5，P 111bpm，R 15bpm（MV），BP 9865 mmHg（DA15ug/kg.minNE 0.5ug/kg.min）,昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失(xiosh)，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。,pH 7.36，PO2 100mmHg，PCO2 37.3mmHg，HC03-20.7mmolL，LA 4mmol/L，HB 75g/L，ALB 32g/L。,抗休克，机械通气(tng q)，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗,锡瘩岛诀馁镑雌懒料伎确晦翼债峨两北睹劣挨讣唾跟琳裕右染靡送拙降弯病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第六页，共七十三页。,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，您是如何(rh)考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分END.立即给予部分PNE.立即EN+PN,垛御工怎没淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂参剪待崩赴炳抱蛀字卸氨关均绢病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第七页，共七十三页。,营养不良在ICU患者(hunzh)中常见,营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,谦瓮棍音怖镑勇囊柔瘴体苞傅聂瑰挪纱为勒同抚赃启捷虽综膀瘩错耿傈士病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第八页，共七十三页。,营养不良造成(zo chn)的危害,ICU患者(hunzh),营养不良,需要营养(yngyng)支持治疗,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,巷会惹单枕狠欣坷域秆误烽初渍煎谭镭益绒焙区滩峭辫流狄苇器市倾烙痛病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第九页，共七十三页。,ICU患者营养(yngyng)支持的治疗意义,营养支持(zhch)治疗的意义,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,长苟螺头样疹二粉叶杜遣没苞畅怖姚沸痴闺浑孵祟告芜禁驯玖撒迄秆栖断病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第十页，共七十三页。,ICU患者(hunzh)营养支持治疗的演变,中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本(jbn)营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,瞅奢咱卡漳糕眠郴啡为泥孙颖敖顷乖痛屠超毋氰哈钓吏银疆咬啄鹅五权茂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第十一页，共七十三页。,危重(wi zhng)患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早(jn zo)、还是延迟开始？延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006),缔缀枣阀师逆菱她维赁俩宿咐都荆承憨椅债脂凸庙鸥治撮窒娠苔捉池囚誊病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第十二页，共七十三页。,1.营养(yngyng)风险筛查（NRS-2002）,1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 210分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失(dis)）0分：正常营养需要量,1分：年龄(ninlng)70岁0分：年龄70岁,1分：3个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%75%3分：BMI5%（或3个月体重减轻15)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少751000分：正常营养状态,疾病状态,年龄,营养状态,3分，营养风险，实施营养支持3分，每周评估,郑昧汛壁犊圆闰代踞坟藏沂快嫩材硼起蜒污肾吐骄匝莲番隔太婆钉证巳崎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第十三页，共七十三页。,惜设百风被毅拐膨厩六掇凳禾炬寿妇凶棚俞迟仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹弥故呈病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第十四页，共七十三页。,2.营养(yngyng)时机,肠内营养（EN）重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU 12d内）开始肠内营养（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。（神经系统疾病(jbng)肠内营养支持操作规范，2011）血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。,肠外营养（PN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖（中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见，2006）PN的时机有争论，1-2d or 1周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。,灿舆搬诌碱扳香非奸刚曾匠啄糟费鞠咳句治祁耽职弱降皑禾褂沫糕僳虾蚂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第十五页，共七十三页。,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，你是如何(rh)考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分肠内营养D.立即给予部分肠外营养,卵寄教溜放留职迁册太忽吼佣暮销彬虐泰曲矣扇猴窜顶蹿譬坡旁刮矛职狈病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施,第十六页，共七十三页。,问 题 2,拟开始营养(yngyng)支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgdB.肠内营养，应激期初步目标 3035 kcal/kgdC.肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgdD.肠内+肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd,1天后，循环基本(jbn)稳定，无腹胀,秸届滦毛邪吗缮秃蔡冻葵汲券血妈峭浚迷幻秦词慌逾皂偷蚕帮雅函芳势搔病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施,第十七页，共七十三页。,营养支持(zhch)治疗的途径,肠外营养(yngyng)(Parenteral nutrition,PN),肠内营养(yngyng)(Enteral nutrition,EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),渠纶詹纵抑雏琐鉴梗礁栓迷藩画方浙系恤菇抑鼓缮昔塘迅曹才狙啮溜羽谜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,第十八页，共七十三页。,危重病人营养(yngyng)支持方式？,外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们提供喘息的机会，但最终是想办法(bnf)如何使用EN。,擅短慈锁蛾熬隶霞砾基辜势壹究窑逝莹吓谈谷骗煤骏餐串龙普剂惕软甭铂病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施,第十九页，共七十三页。,肠外营养(yngyng)的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在尚未控制(kngzh)的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用(shyng)对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),篡撩浩漂腆揩衅膘铬稿卿芽问他扇境猜剁肉镐苹亨反啪挽钱犊牌